最新！第七版診療方案：首次增加病理描述，抗體檢測被納入診斷標準
3 月 4 日，國家衛(wèi)健委辦公廳正式向各地衛(wèi)健委下發(fā)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，更新幅度較大。
打開鳳凰新聞，查看更多高清圖片對于第 7 版診療方案與第 6 版比較的主要更新點，丁香園特邀武漢開發(fā)區(qū)體育中心方艙醫(yī)院副院長、南京市第二醫(yī)院主任醫(yī)師 楊永峰 帶來總結(jié)與解讀。
1. 傳播途徑：新增「由于在糞便及尿中可分離到病毒，應注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播」。
2. 病理特征：根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果，新增肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓、心血管、肝膽、腎臟等的組織病理學描述。
3. 臨床表現(xiàn)：新增兒童及孕婦臨床表現(xiàn)特征，「部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促」。「患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近」。
4. 病原學和血清學檢查：強調(diào)「檢測下呼吸道標本更加準確」；新增血清學檢查內(nèi)容，「IgM 抗體多在」3～5天后開始出現(xiàn)陽性，IgG 抗體滴度恢復期較急性期有 4 倍及以上增高。
5. 診斷標準：
（1）流行病學史部分給出了聚集性發(fā)病的具體定義：2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例；
（2）新增血清新型冠狀病毒特異性 IgM 和 IgG 抗體作為病原學診斷標準之一。（了解抗體檢測更多內(nèi)容，可點擊鏈接回顧丁香園往期文章：）
6. 疑似病例排除標準提高：除沿用連續(xù)兩次核酸檢測陰性（至少間隔為 24 小時）標準外，新增「且發(fā)病 7 天后新型冠狀病毒特異性抗體 IgM 和 IgG 仍為陰性」，方可排除疑似病例診斷。
7. 臨床分型：新增兒童新型冠狀病毒肺炎的重型判定指標；增加了重型、危重型臨床預警指標。
8. 抗病毒治療：基本沿用第 6 版的推薦意見，降低磷酸氯喹劑量和療程，強調(diào)了對孕產(chǎn)婦妊娠安全性關注。
9.有創(chuàng)機械通氣治療：新增在保證氣道平臺壓≤35cmH2O時，可適當采用高PEEP，保持氣道濕化；根據(jù)氣道分泌物情況選擇閉式吸痰，必要時行氣管鏡檢查采取相應治療。
10. 挽救治療部分，新增體外膜肺氧合（ECMO）的具體指征和模式選擇。
11. 循環(huán)支持治療：強調(diào)密切觀察相關治療，及時發(fā)現(xiàn)循環(huán)變化和膿毒癥休克、心功能衰竭等情況。
12. 血液凈化治療：新增和腎功能衰竭和腎替代治療內(nèi)容和具體指征；繼續(xù)推薦血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等血液凈化治療用于阻斷細胞因子風暴。
13. 免疫治療：新增對托珠單抗治療雙肺廣泛病變及重型患者治療的推薦；增加免疫球蛋白用于兒童重型、危重型病例的推薦。
14.出院標準基本沿用第 6 版。
此外，值得注意的是，這是診療方案中首次增加病理相關內(nèi)容。丁香園特邀病理學專家?guī)斫庾x如下：
這是第一次在新冠肺炎診療方案中出現(xiàn)病理改變的描述，目的在于給臨床提供更直觀的病理變化，與臨床診療信息、影像學信息結(jié)合分析，以期對治療方案改進帶來幫助，是此前有限尸檢和穿刺結(jié)果的觀察總結(jié)。（了解此前尸檢結(jié)果報告具體內(nèi)容，可點擊鏈接回顧丁香園往期文章：）
肺臟表現(xiàn)為不同程度的實變，肺內(nèi)支氣管有黏液栓形成，那么，通過解決比較大的氣管內(nèi)黏液梗阻，使相對功能較好的肺組織發(fā)揮作用，這可能為機體修復贏得一些寶貴的時間。
肺泡病理改變提示急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）并可見到病毒感染相關改變（II 型肺泡上皮細胞及巨噬細胞內(nèi)可見包涵體）。
需要注意的是，在功能為氣體交換 I 型肺泡上皮細胞破壞殆盡之時，可以分化成 I 型肺泡上皮細胞的 II 型細胞，雖然細胞數(shù)量看起來增多了，但其實已被病毒侵犯（電鏡證實），這對于肺功能修復無疑是雪上加霜。
此外，由于病變時相不同，存在時間長的病變已經(jīng)出現(xiàn)肺泡腔滲出物機化，肺間質(zhì)纖維化，這也提示病變并非突然發(fā)生，而是有時間軸可循的。
還需要關注的是對心臟、免疫系統(tǒng)以及腎臟的損傷，尤其是免疫系統(tǒng)損傷主要是負責哪些功能的 T 細胞，心肌損傷的程度如何，希望接下來的研究能給我們答案。
以下為丁香園整理方案原文（下劃線部分為相比第六版的增加、修改內(nèi)容）。
《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》
2019 年 12 月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國其他地區(qū)及境外多個國家也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。
通過采取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，我國境內(nèi)疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解，但境外的發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢。隨著對疾病臨床表現(xiàn)、病理認識的深入和診療經(jīng)驗的積累，為進一步加強對該病的早診早治，提高治愈率，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時提醒注意境外輸入性病例導致的傳播和擴散，我們對《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》進行修訂，形成了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》。
一、病原學特點
新型冠狀病毒屬于 β 屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑 60～140nm。其基因特征與 SARSr-CoV 和 MERSr-CoV 有明顯區(qū)別。目前研究顯示與蝙蝠 SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達 85% 以上。體外分離培養(yǎng)時，2019-nCoV 96 個小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在 Vero E6 和 Huh-7 細胞系中分離培養(yǎng)需約 6 天。
對冠狀病毒理化特性的認識多來自對 SARS-CoV 和 MERS-CoV 的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。
二、流行病學特點
（一）傳染源。
目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。無癥狀感染者也可能成為傳染源。
（二）傳播途徑。
經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。
（三）易感人群。
人群普遍易感。
三、病理改變
根據(jù)目前有限的尸檢和穿刺組織病理觀察結(jié)果總結(jié)如下。
（一）肺臟
肺臟呈不同程度的實變。
肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。II 型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。Il 型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內(nèi)可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質(zhì)纖維化。
肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。
電鏡下支氣管黏膜上皮和 Il 型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性，RT 一 PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。
（二）脾臟、肺門淋巴結(jié)和骨髓。
脾臟明顯縮小。淋巴細胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結(jié)淋巴細胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結(jié)內(nèi) CD4+T 和 CD8+T 細胞均減少。骨髓三系細胞數(shù)量減少。
（三）心臟和血管。
心肌細胞可見變性、壞死，間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和（或）中性粒細胞浸潤。部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成。
（四）肝臟和膽囊。
體積增大，暗紅色。肝細胞變性、灶性壞死伴中性細胞浸潤；肝血竇充血，匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞細胞浸潤，微血栓形成。膽囊高度充盈。
（五）腎臟。
腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。
（六）其他器官。
腦組織充血、水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。食管、胃和腸管黏膜上皮不同程度變性、壞死、脫落。
四、臨床特點
（一）臨床表現(xiàn)。
基于目前的流行病學調(diào)查，潛伏期 1～14 天，多為 3～7 天。
以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官衰竭等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。
輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。
部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。
輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。
從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。
（二）實驗室檢查。
1．一般檢查
發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減少，可見淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶 (LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者 C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者 D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。
2．病原學及血清學檢查
（1）病原學檢查：采用 RT-PCR 或/和 NGS 方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。標本采集后盡快送檢。
（2）血清學檢查：新型冠狀病毒特異性 lgM 抗體多在發(fā)病 3～5 天后開始出現(xiàn)陽性，lgG 抗體滴度恢復期較急性期有 4 倍及以上增高。
（三）胸部影像學。
早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯。進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。
五、診斷標準
（一）疑似病例。
結(jié)合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析：
1. 流行病學史
（1）發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；
（2）發(fā)病前 14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；
（3）發(fā)病前 14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；
（4）聚集性發(fā)病（2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn) 2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例)；
2. 臨床表現(xiàn)
（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；
（2）具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學特征；
（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正常或降低，淋巴細胞計數(shù)正常或減少。
有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的 3 條。
（二）確診病例。
疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者：
1. 實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；
2. 病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；
3. 血清新型冠狀病毒特異性 lgM 抗體和 lgG 抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性 IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復期較急性期 4 倍及以上升高。
六．臨床分型
（一）輕型。
臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。
（二）普通型。
具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)。
（三）重型
成人符合下列任何一條．
1. 出現(xiàn)氣促，RR≥30 次/分；
2. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；
3. 動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg= 0.133kPa）。
高海拔（海拔超過 1000 米）地區(qū)因根據(jù)以下公式對 PaO2/FiO2 進行校正：PaO2/FiO2 x [大氣壓（mmHg）/760]。
肺部影像學顯示 24～48 小時內(nèi)病灶明顯進展 >50% 者按重型管理。
兒童符合下列任何一條：
1. 出現(xiàn)氣促（<2 月齡，RR≥60 次/分；2～12 月齡，RR≥50 次/分；1～5 歲，RR≥40 次/分；>5 歲，RR≥30 次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；
2. 靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%；
3. 輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發(fā)紺，間歇性呼吸暫停；
4. 出現(xiàn)嗜睡、驚厥；
5. 拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。
（四）危重型。
符合以下情況之一者：
1. 出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；
2．出現(xiàn)休克；
3．合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。
七、重型、危重型臨床預警指標
（一）成人
1. 外周血淋巴細胞進行性下降；
2. 外周血炎癥因子如 IL-6、C-反應蛋白進行性上升；
3. 乳酸進行性升高；生肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。
（二）兒童
1. 呼吸頻率增快；
2. 精神反應差、嗜睡；
3. 乳酸進行性升高；
4. 影像學顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進展；
5. 3 月齡以下的嬰兒或有基礎疾病（先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。
八、鑒別診斷
（一）新型冠狀病毒感染輕型表現(xiàn)需與其他病毒引起的上呼吸道感染相鑒別。
（二）新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別，尤其是對疑似病例要盡可能采取包括快速抗原檢測和多重 PCR 核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。
（三）還要與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機化性肺炎等鑒別。
九、病例的發(fā)現(xiàn)與報告
各級各類醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例后，應當立即進行單人問隔離治療，院內(nèi)專家會診或主診醫(yī)師會診，仍考慮疑似病例，在 2 小時內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，并采集標本進行新型冠狀病毒核酸檢測，同時在確保轉(zhuǎn)運安全前提下立即將疑似病例轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院。與新型冠狀病毒感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。疑似病例連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔 24 小時）且發(fā)病 7 天后新型冠狀病毒特異性抗體 IgM和 lgG 仍為陰性可排除疑似病例診斷。
十、治療
（一） 根據(jù)病情確定治療場所。
1. 疑似及確診病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院隔離治療，疑似病例應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。
2. 危重型病例應盡早收入 ICU 治療。
（二）一般治療。
1. 臥床休息，加強支持治療，保證充分熱量；注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測生命體征、指氧飽和度等。
2. 根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、生化指標（肝酶、心肌酶、腎功能等）、凝血功能、動脈血氣分析、胸部影像學等。有條件者可行細胞因子檢測。
3. 及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。有條件可采用氫氧混合吸氣（H2/02：66.6%/33.3%）治療。
4. 抗病毒治療：可試用α-干擾素（成人每次 500 萬 U 或相當劑量，加入滅菌注射用水 2 ml，每日 2 次霧化吸入）、洛匹那韋/利托那韋（200 mg/50 mg/粒，每次 2 粒，每日 2 次，療程不超過 10 天），利巴韋林（建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合應用，成人 500 mg/次，每日 2 至 3 次靜脈輸注，療程不超過 10 天）、磷酸氯喹（18～65 歲成人。體重大于 50 公斤者，每次 500 mg、每日 2 次，療程 7 天；體重小于 50 公斤者，第一、二天每次 500 mg、每日 2 次，第三至第七天每次 500 mg、每日 1 次）、阿比多爾（成人 200 mg，每日 3 次，療程不超過 10 天）。
要注意上述藥物的不良反應、禁忌癥（如患有心臟疾病者禁用氯喹）以及與其他藥物的相互作用等問題。在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用 3 種及以上抗病毒藥物，出現(xiàn)不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。對孕產(chǎn)婦患者的治療應考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對胎兒影響較小的藥物，以及是否終止妊娠后再進行治療等問題，并知情告知。
5. 抗菌藥物治療：避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。
（三）重型、危重型病例的治療。
1. 治療原則：在對癥治療的基礎上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎疾病，預防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持。
2. 呼吸支持：
（1）氧療：重型患者應當接受鼻導管或面罩吸氧，并及時評估呼吸窘迫和/或低氧血癥是否緩解。
（2）高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)機械通氣：當患者接受標準氧療后呼吸窘迫和/或低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創(chuàng)通氣。若短時間（1-2 小時）內(nèi)病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。
（3）有創(chuàng)機械通氣：采用肺保護性通氣策略，即小潮氣量(6～8 ml/kg 理想體重）和低水平氣道平臺壓力（≤30cmH2O）進行機械通氣，以減少呼吸機相關肺損傷。在保證氣道平臺壓 ≤35cmH2O 時，可適當采用高 PEEP，保持氣道溫化濕化，避免長時間鎮(zhèn)靜，早期喚醒患者并進行肺康復治療。較多患者存在人機不同步，應當及時使用鎮(zhèn)靜以及肌松劑。根據(jù)氣道分泌物情況，選擇密閉式吸痰，必要時行支氣管鏡檢查采取相應治療。
（4）挽救治療：對于嚴重 ARDS 患者，建議進行肺復張。在人力資源充足的情況下，每天應當進行 12 小時以上的俯臥位通氣。俯臥位機械通氣效果不佳者，如條件允許，應當盡快考慮體外膜肺氧合 (ECMO)。
其相關指征：①在 FiO2>90% 時，氧合指數(shù)小于 80mmHg，持續(xù) 3-4 小時以上；②氣道平臺壓≥35cmH2O。單純呼吸衰竭患者，首選 VV-ECMO 模式；若需要循環(huán)支持，則選用 VA-ECMO 模式。在基礎疾病得以控制，心肺功能有恢復跡象時，可開始撤機試驗。
4. 康復期血漿治療：適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第一版）》
3. 循環(huán)支持：在充分液體復蘇的基礎上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，密切監(jiān)測患者血壓、心率和尿量的變化，以及動脈血氣分析中乳酸和堿剩余，必要時進行無創(chuàng)或有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，如超聲多普勒法、超聲心動圖、有創(chuàng)血壓或持續(xù)心排血量 (PiCCO) 監(jiān)測。在救治過程中，注意液體平衡策略，避免過量和不足。
如果發(fā)現(xiàn)患者心率突發(fā)增加大于基礎值的 20% 或血壓下降大約基礎值 20% 以上時，若伴有皮膚灌注不良和尿量減少等表現(xiàn)時，應密切觀察患者是否存在膿毒癥休克、消化道出血或心功能衰竭等情況。
4. 腎功能衰竭和腎替代治療：危重癥患者的腎功能損傷應積極尋找導致腎功能損傷的原因，如低灌注和藥物等因素。對于腎功能衰竭患者的治療應注重體液平衡、酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，在營養(yǎng)支持治療方面應注意氮平衡、熱量和微量元素等補充。重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療 (continuous renal replacement therapy,CRRT)。其指征包括：①高鉀血癥；②酸中毒；③肺水腫或水負荷過重；④多器官功能不全時的液體管理。
5. 康復者血漿治療：適用于病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復血漿臨床治療方案（試行第二版）》。
6. 血液凈化治療：血液凈化系統(tǒng)包括血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等，能清除炎癥因子，阻斷「細胞因子風暴」，從而減輕炎癥反應對機體的損傷，可用于重型、危重型患者細胞因子風暴早中期的救治。
7. 免疫治療：對于雙肺廣泛病變者及重型患者，且實驗室檢測 IL-6 水平升高者，可試用托珠單抗治療。首次劑量4～8 mg/kg, 推薦劑量為 400 mg、0.9% 生理鹽水稀釋至 100 ml，輸注時間大于 1 小時；首次用藥療效不佳者，可在 12 小時后追加應用一次（劑量同前），累計給藥次數(shù)最多為 2 次，單次最大劑量不超過 800 mg。注意過敏反應，有結(jié)核等活動性感染者禁用。
8. 其他治療措施
對于氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活狀態(tài)的患者，酌情短期內(nèi)（3~5 日）使用糖皮質(zhì)激素，建議劑量不超過相當于甲潑尼龍 1～2 ml/kg/日，應當注意較大劑量糖皮質(zhì)激素由于免疫抑制作用，會延緩對冠狀病毒的清除；可靜脈給予血必凈 100 ml/次，每日 2 次治療；可使用腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，維持腸道微生態(tài)平衡，預防繼發(fā)細菌感染。
兒童重型、危重型病例可酌情考慮給予靜脈滴注丙種球蛋白。患有重型或危重型新型冠狀病毒肺炎的孕婦應積極終止妊娠，剖腹產(chǎn)為首選。
患者常存在焦慮恐懼情緒，應當加強心理疏導。
（四）中醫(yī)治療。
本病屬于中醫(yī)「疫」病范疇，病因為感受「疫戾」之氣，各地可根據(jù)病情、當?shù)貧夂蛱攸c以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進行辨證論治。涉及到超藥典劑量，應當在醫(yī)師指導下使用。
1. 醫(yī)學觀察期
臨床表現(xiàn) 1：乏力伴胃腸不適
推薦中成藥：藿香正氣膠囊 (丸、水、口服液)
臨床表現(xiàn) 2：乏力伴發(fā)熱
推薦中成藥：金花清感顆粒、連花清瘟膠囊 (顆粒)、疏風解毒膠囊 (顆粒)
2. 臨床治療期 (確診病例)
2.1 清肺排毒湯
結(jié)合多地醫(yī)生臨床觀察，適用范圍適用于輕型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實際情況合理使用。
基礎方劑：麻黃 9 g、炙甘草 6 g、杏仁 9 g、生石膏 15～30 g(先煎)、桂枝 9 g、澤瀉 9 g、豬苓 9 g、白術 9 g、茯苓 15 g、柴胡 16 g、黃芩 6 g、姜半夏 9 g、生姜 9 g、紫菀 9 g、冬花 9 g、射干 9 g、細辛 6 g、山藥 12 g、枳實 6 g、陳皮 6 g、藿香 9 g。
服法：傳統(tǒng)中藥飲片，水煎服。每天一付，早晚兩次 (飯后四十分鐘)，溫服，三付一個療程。
如有條件，每次服完藥可加服大米湯半碗，舌干津液虧虛者可多服至一碗。(注：如患者不發(fā)熱則生石膏的用量要小，發(fā)熱或壯熱可加大生石膏用量)。若癥狀好轉(zhuǎn)而未痊愈則服用第二個療程，若患者有特殊情況或其他基礎病，第二療程可以根據(jù)實際情況修改處方，癥狀消失則停藥。
處方來源：國家衛(wèi)生健康委辦公廳 國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用「清肺排毒湯」的通知》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函（2020）22 號）。
2.2 輕型
(1) 寒濕郁肺證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸緊憋氣，納呆，惡心，嘔吐，大便粘膩不爽。舌質(zhì)淡胖齒痕或淡紅，苔白厚腐膩或白膩，脈濡或滑。
推薦處方：生麻黃 6 g、生石膏 15 g、杏仁 9 g、羌活 15 g. 葶藶子 15 g、貫眾 9 g、地龍 15 g、徐長卿 15 g、藿香 15 g、佩蘭 9 g、蒼術 15 g、云苓 45 g、生白術 30 g、焦三仙各 9 g、厚樸 15 g、焦檳榔 9 g、煨草果 9 g、生姜 15 g。
服法：每日 1 劑，水煎 600ml，分 3 次服用，早中晚各 1 次，飯前服用。
(2) 濕熱蘊肺證
臨床表現(xiàn)：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，乏力，頭身困重，肌肉酸痛，干咳痰少，咽痛，口干不欲多飲，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，便溏或大便粘滯不爽。舌淡紅，苔白厚膩或薄黃，脈滑數(shù)或濡。
推薦處方：檳榔 10 g、草果 10 g、厚樸 10g、知母 10 g、黃芩 10 g、柴胡 10 g、赤芍 10 g、連翹 15 g、青蒿 10 g（后下）、蒼術 10 g、大青葉 10 g、生甘草 5 g。
服法：每日 1 劑，水煎 400 ml，分 2 次服用，早晚各 1 次。
2.3 普通型
(1) 濕毒郁肺證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽痰少，或有黃痰，憋悶氣促，腹脹，便秘不暢。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，苔黃膩或黃燥，脈滑數(shù)或弦滑。
推薦處方：生麻黃 6 g、苦杏仁 15 g、生石膏 30 g、生薏苡仁 30 g、茅蒼術 10 g、廣藿香 15 g、青蒿草 12 g、虎杖 20 g、馬鞭草 30 g、干蘆根 30 g、葶藶子 15 g、化橘紅 15 g、生甘草 10 g。
服法：每日 1 劑，水煎 400 ml，分 2 次服用，早晚各 1 次。
(2) 寒濕阻肺證
臨床表現(xiàn)：低熱，身熱不揚，或未熱，干咳，少痰，倦怠乏力，胸悶，脘痞，或嘔惡，便溏。舌質(zhì)淡或淡紅，苔白或白膩，脈濡。
推薦處方：蒼術 15 g、陳皮 10 g、厚樸 10 g、藿香 10 g、草果 6 g、生麻黃 6 g、羌活 10 g、生姜 10 g、檳榔 10 g。
服法：每日 1 劑，水煎 400 ml，分 2 次服用，早晚各 1 次。
2.4 重型
(1) 疫毒閉肺證
臨床表現(xiàn)：發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，或痰中帶血，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
推薦處方：化濕敗毒方
生麻黃 6 g、杏仁 9 g、生石膏 15 g、甘草 3 g、藿香 10 g(后下)、厚樸 10 g、蒼術 15 g、草果 10 g、法半夏 9 g、茯苓 15 g、生大黃 5 g(后下)、生黃芪 10 g、葶藶子 10 g、赤芍 10 g。
服法：每日 1～2 劑，水煎服，每次 100 ml～200 ml，一日 2～4 次，口服或鼻飼。
(2) 氣營兩燔證：
臨床表現(xiàn)：大熱煩渴，喘憋氣促，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌絳少苔或無苔，脈沉細數(shù)，或浮大而數(shù)。
推薦處方：生石膏 30～60 g(先煎)、知母 30 g、生地 30～60 g、水牛角 30 g(先煎)、赤芍 30 g、玄參 30 g、連翹 15 g、丹皮 15 g、黃連 6 g、竹葉 12 g、葶藶子 15 g、生甘草 6 g。
服法：每日 1 劑，水煎服，先煎石膏、水牛角后下諸藥，每次 100 ml～200 ml，每日 2～4 次，口服或鼻飼。
推薦中成藥：喜炎平注射液、血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。
2.5 危重型（內(nèi)閉外脫證）
臨床表現(xiàn)：呼吸困難、動輒氣喘或需要機械通氣，伴神昏，煩躁，汗出肢冷，舌質(zhì)紫暗，苔厚膩或燥，脈浮大無根。
推薦處方：人參 15 g、黑順片 10 g（先煎）、山茱萸 15 g，送服蘇合香九或安官牛黃丸。
出現(xiàn)機械通氣伴腹脹便秘或大便不暢者，可用生大黃 5~10 g。出現(xiàn)人機不同步情況，在鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的情況下，可用生大黃 5~10 g 和芒硝 5~10 g。
推薦中成藥：血必凈注射液、熱毒寧注射液、痰熱清注射液、醒腦靜注射液、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液。功效相近的藥物根據(jù)個體情況可選擇一種，也可根據(jù)臨床癥狀聯(lián)合使用兩種。中藥注射劑可與中藥湯劑聯(lián)合使用。
注：重型和危重型中藥注射劑推薦用法
中藥注射劑的使用遵照藥品說明書從小劑量開始、逐步辨證調(diào)整的原則，推薦用法如下：
病毒感染或合并輕度細菌感染：0.9% 氯化鈉注射液 250ml 加喜炎平注射液 100 mg bid，或 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加熱毒寧注射液 20 ml，或 0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加痰熱清注射液 40ml bid。
高熱伴意識障礙：0.9% 氯化鈉注射液 250ml 加醒腦靜注射液 20ml bid。
全身炎癥反應綜合征或/和多臟器功能衰竭：0.9% 氯化鈉注射液 250 ml 加血必凈注射液 100 ml bid。
免疫抑制：葡萄糖注射液 250 ml 加參麥注射液 100ml 或生脈注射液 20~60 ml bid。
2.6 恢復期
(1) 肺脾氣虛證
臨床表現(xiàn)：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。舌淡胖，苔白膩。
推薦處方：法半夏 9 g、陳皮 10 g、黨參 15 g、炙黃芪 30 g。炒白術 10 g、茯苓 15 g、藿香 10 g、砂仁 6 g(后下)、甘草 6 g。
服法：每日 1 劑，水煎 400ml，分 2 次服用，早晚各 1 次。
(2) 氣陰兩虛證
臨床表現(xiàn)：乏力，氣短，口干，口渴，心悸，汗多，納差，低熱或不熱，干咳少痰。舌干少津，脈細或虛無力。
推薦處方：南北沙參各 10 g、麥冬 15 g、西洋參 6 g，五味子 6 g、生石膏 15 g、淡竹葉 10 g、桑葉 10 g、蘆根 15 g、丹參 15 g、生甘草 6 g。
服法：每日 1 劑，水煎 400 ml，分 2 次服用，早晚各 1 次。
十一、出院標準和出院后注意事項
（一）出院標準。
1. 體溫恢復正常 3 天以上；
2. 呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；
3. 肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；
4. 連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔 24 小時）。
滿足以上條件者可出院。
（二）出院后注意事項
1. 定點醫(yī)院要做好與患者居住地基層醫(yī)療機構(gòu)間的聯(lián)系，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區(qū)或居住地居委會和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
2. 患者出院后，建議應繼續(xù)進行 14 天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房問，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛(wèi)生，避免外出活動。
3.建議在出院后第 2 周和第 4 周到醫(yī)院隨訪、復診。
十二、轉(zhuǎn)運原則
按照我委印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案》（試行）執(zhí)行。
十三、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染預防與控制
嚴格按照國家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》、《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫(yī)用防護用品使用范圍指引（試行）》的要求執(zhí)行。
