肝病科劉慧敏主任科普：腹水的臨床診斷標準
腹水是指某些疾病所引起的腹膜內(nèi)病理性液體積聚，正常人腹腔內(nèi)有少量游離液體，一般不超過200ml，這些腹腔內(nèi)的液體正常情況下處于進出的動態(tài)平衡中，如因種種緣由導致這種平衡失調，腹腔內(nèi)液體積聚過多，便形成了腹水。下面請肝病科劉慧敏主任詳細介紹：
少量腹水不一定會有明顯的癥狀，一般來說，腹水多達1500ml以上才會出現(xiàn)明顯的癥狀。癥狀出現(xiàn)的早晚、輕重與個體差異有關。腹水可突然發(fā)生，也可在數(shù)月中隱匿發(fā)生，腹脹是人群的主要癥狀。
一些人群在感覺到原來的衣服、褲子偏緊偏小后才注意到腹水的發(fā)生。人群尿量減少，少部分可出現(xiàn)下肢尤其是足背水腫。隨著腹水量的增加，腹部膨隆明顯，人群可出現(xiàn)氣急等癥狀。
1腹水的體格檢查有什么特點？
腹部膨隆和叩診移動性濁音陽性是腹水的主要體檢所見，但需要與巨大的卵巢囊腫、妊娠子宮和滯留尿液而脹大的膀胱相鑒別。
當腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時，即可查出移動性濁音。如果腹水量少，仰臥位體檢未能查出時，可讓人群取肘膝位，使臍部處于最低位，此時臍部叩診呈濁音，則提示有腹水可能，用此種方法可查出少至150ml的腹水。
2腹水總蛋白含量
在腹水診斷中的地位如何？
肝硬化腹水中的總蛋白量取決于血清總蛋白量及門脈壓力。有門脈高壓的肝細胞癌和廣泛轉移性肝癌人群腹水內(nèi)總蛋白含量常<25g/L，而心源性腹水常>25g/L。
滲出液的定義是腹水與血清總蛋白濃度比值>0.5，腹水乳酸脫氫酶(LDH)>140U/L，腹水/血清LDH>0.6；這3項指標中僅滿足其中1項或都不滿足者為漏出液，而滿足其中2~3項者為滲出液。
測定腹水內(nèi)總蛋白質、葡萄糖和LDH，對鑒別自發(fā)性細菌性腹膜炎，和腸穿孔引起腹水的繼發(fā)性細菌性腹膜炎有價值。
中性粒細胞增多，總蛋白>10g/L，葡萄糖>2.8mmol/L，LDH>正常血清的上限，指向自發(fā)性細菌性腹膜炎；
腹水內(nèi)葡萄糖低或為0mmo/L，則指向繼發(fā)性細菌性腹膜炎。
3腹水的特殊化驗檢查有哪些？
(1)、細胞學檢查：是診斷腫瘤性腹水的重要依據(jù)，常需要反復多次于腹水中找腫瘤細胞。為了提高陽性率，送檢的腹水量需大于2500ml，待腹水中細胞自然沉降后離心，可富集細胞。
腹水細胞學檢査腹膜癌陽性率可達100%，而肝轉移癌、肝細胞癌、乳糜性腹水的細胞學檢查可為陰性。因此，腹水細胞陰性時并不能排除惡性腫瘤。
(2)、腹水細菌培養(yǎng)：對診斷腹水有較大價值。傳統(tǒng)的方法培養(yǎng)陽性率低(40%)，床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高(90%)。
自發(fā)性腹膜炎一般僅能培養(yǎng)出單種細菌，如培養(yǎng)出多種細菌，則要考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找結核菌對結核性腹膜炎有診斷價值，但陽性率較低。
(3)、酰苷酸脫氨酶(ADA)：ADA是嘌呤堿分解酶，其活性在T淋巴細胞中較強，ADA增高與T淋巴細胞對結核桿菌抗原的細胞免疫反應有關。
ADA值增高對診斷結核性腹膜炎的診斷率達90%，ADA在其他病因所致的腹水中多不升高。
(4)、三酰甘油：在乳糜腹水的含量可達2g/L，一般可大于10g/L，乙醚試驗陽性者為乳糜腹水，陰性者為乳糜樣腹水。
(5)、淀粉酶：胰性腹水淀粉酶濃度2000U/L可以診斷，其腹水-血清淀粉酶比值為6.0。
(6)、葡萄糖：葡萄糖相對分子量小，易進人腹膜腔，所以腹水葡萄糖在沒有被白細胞和細菌消耗時，其含量近似于血糖濃度，腹水感染時腹水葡萄糖濃度降低。
(7)、LDH：因為LDH相對分子量較大，不易進人腹膜腔，漏出液腹水和血清LDH之比為0.4。腹水感染或腫瘤性腹水，該比值增高，可大于1.0。
(8)、膽紅素：腹水呈褐色時要查膽紅素，腹水膽紅素水平超過血清含量時提示有腸道或膽道穿孔。
(9)、腹水革蘭染色：自發(fā)性腹膜炎時腹水革蘭染色檢出細菌的陽性率較低，可用于與繼發(fā)性細菌性腹膜炎的鑒別，后者腹水革蘭染色可檢出多種細菌。
