糖尿病人蛋白尿就是糖尿病腎病嗎，糖尿病腎病是怎么分期的？
糖尿病人蛋白尿就是糖尿病腎病嗎，糖尿病腎病是怎么分期的？
天津大學(xué)泰達(dá)醫(yī)院 李青
今天接到一個(gè)粉絲的咨詢。
這位粉絲32歲，去年8月出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖19mmol/L，血壓、血脂正常，尿微量蛋白波動(dòng)在150～250mg/L之間。他說，當(dāng)時(shí)因?yàn)橐咔闊o法住院，自行用二甲雙胍治療血糖降到正常。
今年元旦疫情管控放松后住院檢查，糖耐量試驗(yàn)確診為2型糖尿病，尿蛋白定量0.32g/d，診斷為糖尿病腎病3期，在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，又加用了卡格列凈和氯沙坦，二個(gè)月后復(fù)查尿微量蛋白降至75mg/L，三個(gè)月后復(fù)查進(jìn)一步降至25mg/L，尿蛋白已經(jīng)完全轉(zhuǎn)陰了。
他咨詢我的主要目的是，糖尿病腎病3期嚴(yán)重嗎，會(huì)不會(huì)尿毒癥。
首先，他2型糖尿病的診斷沒有問題，而且也已經(jīng)出現(xiàn)了腎損害。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給他實(shí)施的治療方案很合理，治療效果也非常好。
但是，他糖尿病腎病的診斷有待商榷，嚴(yán)重程度也需要重新判斷。
一、糖尿病腎病
糖尿病腎病就是由糖尿病引起的腎病。根據(jù)《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》的建議，糖尿病患者出現(xiàn)以下情況可診斷為糖尿病腎病：
1、出現(xiàn)下列癥狀之一，時(shí)間超過3個(gè)月：
(1)、大量白蛋白尿 （尿蛋白肌酐比值＞300mg/g）；或者微量白蛋白尿（尿蛋白肌酐比值30~300mg/g）；
(2)、估算腎小球?yàn)V過率＜60 ml/min。
2、排除其它腎臟疾病。
當(dāng)然，確診還要靠腎穿腎組織病理學(xué)檢查。
糖尿病視網(wǎng)膜病變是臨床診斷糖尿病腎病的重要標(biāo)準(zhǔn)，但不是必要條件。不過，如果沒有糖尿病視網(wǎng)膜病變，臨床最好診斷為糖尿病合并腎臟病。
糖尿病腎病強(qiáng)調(diào)的是糖尿病和腎病二者的因果關(guān)系，即腎損害是因?yàn)殚L(zhǎng)期糖尿病引起的。而糖尿病合并腎臟病，可能是糖尿病腎病，也可能是非糖尿病腎病。糖尿病合并腎臟病目前統(tǒng)一用語為糖尿病腎臟病。
二、非糖尿病腎病
糖尿病腎病如果出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)該考慮其腎臟病可能還有其他原因：
1、糖尿病病史短，晚于蛋白尿或者和蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)；
2、無糖尿病視網(wǎng)膜病變；
3、腎小球?yàn)V過率較低或迅速下降；
4、蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；
5、頑固性高血壓；
6、尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)，比如有血尿；
7、其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征，比如自身免疫指標(biāo)陽性；
8、沙坦類或普利類降壓藥開始治療后2～3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%。
對(duì)懷疑有其他腎臟病原因者，可腎穿確診。
這位粉絲的糖尿病和蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)，所以無法肯定是糖尿病腎病。
三、肥胖相關(guān)性腎病
我詳細(xì)詢問他的生活情況及治療經(jīng)過，了解到他從小就胖，身高170cm，最高體重92kg，體重指數(shù)31.83，非常高了。長(zhǎng)期肥胖出現(xiàn)蛋白尿，所以我考慮他可能不是糖尿病腎病，而是肥胖相關(guān)性腎病，他的蛋白尿是因?yàn)榉逝忠鸬摹?/p>
肥胖相關(guān)性腎病是指肥胖引起的一系列代謝紊亂，并由此導(dǎo)致的腎臟病變。
肥胖和糖尿病往往同時(shí)存在，患者出現(xiàn)蛋白尿后臨床很難確定蛋白尿究竟是由糖尿病引起還是肥胖所致。目前，臨床上診斷肥胖相關(guān)性腎病大多通過排除診斷，也就是說，遇到一個(gè)肥胖合并蛋白尿的患者，一般排除了糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓性腎臟病后才診斷肥胖相關(guān)性腎病。
當(dāng)然，確診依據(jù)還是腎穿腎組織病理學(xué)檢查。
由于各國(guó)有關(guān)肥胖蛋白尿患者的腎活檢政策不盡相同，所以肥胖相關(guān)性腎病的診斷率并不完全一致，實(shí)際患病率尚不明確。
美國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，腎活檢病人中肥胖相關(guān)性腎病的檢出率從1986~1990年的0.2% 上升至1996~2000年的2.0% ，2001~2015年的2.7%。我國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，腹型肥胖人群中微量白蛋白尿發(fā)生率為9%。
相對(duì)糖尿病腎病，肥胖相關(guān)性腎病的治療效果及結(jié)局要好很多。
四、糖尿病腎病的分期
原來的教科書，對(duì)糖尿病腎病分期一直沿用1983年Mogensen對(duì)1型糖尿病的分期，即：
1期，腎小球肥大期；
2期，腎小球高濾過期；
3期，微量白蛋白尿期；
4期，臨床蛋白尿期；
5期，終末期腎衰期。
如果按照這個(gè)分期標(biāo)準(zhǔn)，這位粉絲的確已經(jīng)到了糖尿病腎病3期，這也是他緊張害怕的原因。
由于高血糖的作用，糖尿病早期就會(huì)出現(xiàn)腎小球的高濾過和腎小球肥大。如果按照這個(gè)分期，糖尿病剛一發(fā)病即是糖尿病腎病，這與臨床實(shí)踐顯然是不符的。
目前，國(guó)外指南以及《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》均建議，用慢性腎臟病分期標(biāo)準(zhǔn)取代Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)糖尿病腎病進(jìn)行分期，即：
1期：腎小球?yàn)V過率>90ml/min（腎功能正常）；
2期：腎小球?yàn)V過率 60-89ml/min；
3期：腎小球?yàn)V過率30-59ml/min；
4期：腎小球?yàn)V過率15-29ml/min；
5期：腎小球?yàn)V過率<15ml/min，或者已經(jīng)透析。
同時(shí)，結(jié)果尿蛋白量對(duì)危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，見圖。
如果按照這個(gè)分期，這位粉絲屬于糖尿病腎病1期，病情并非他想象的那么重。
何況，他還不一定是糖尿病腎病。
五、治療
其實(shí)，糖尿病腎病和肥胖相關(guān)性腎病的治療措施非常接近，都需要低鹽、低熱量、高纖維素飲食，控制體重，控制血壓，控制血糖。在藥物選擇上，重點(diǎn)使用沙坦類降壓藥聯(lián)合列凈類降糖藥，二者在各自降壓、降糖之外，都有降尿蛋白和腎臟保護(hù)作用。
此外，列凈類降糖藥還有明確的減重作用。
這位粉絲就是采取的以上治療措施，治療3個(gè)月，體重降低將近20kg，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，療效非常滿意。
住院期間，他還使用過肽類降糖藥（GLP-1受體激動(dòng)劑）利拉魯肽，因?yàn)橄幼⑸渌幪闊┏鲈汉缶屯５袅恕目刂企w重的角度考慮，我建議他繼續(xù)使用肽類降糖藥，這類藥降糖之外，還有明確的減重和降尿蛋白作用。如果嫌每日注射一次太麻煩，可選擇周制劑司美格魯肽或者度拉糖肽，每周注射一次即可。
