2022年版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)十大亮點，鄒大進(jìn)教授獨家解讀
2021年12月21日，2022年版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)正式頒布，相較于以往的指南有諸多更新。健康界特邀請上海市第十人民醫(yī)院鄒大進(jìn)教授第一時間對該指南進(jìn)行了解讀。
鄒大進(jìn)教授表示，從臨床實踐來看本次指南主要有以下10大更新亮點。
更新要點1：對于二甲雙胍作為首選的一線治療進(jìn)行了適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>
二甲雙胍丨圖蟲創(chuàng)意
推薦9.4a指出，一線治療取決于合并癥情況、以患者為中心的相關(guān)因素以及治療需求，一般包括二甲雙胍與積極的生活方式干預(yù)。A
鄒大進(jìn)教授對此表示，指南本次對于一線治療的調(diào)整更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心的治療策略。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物治療，加之新藥有了更多的臨床證據(jù)，所以一線治療與以往不同，并不一定必須要選擇二甲雙胍。
但是鄒大進(jìn)教授也重點強(qiáng)調(diào)，這并不等于否定了二甲雙胍的治療作用,指南中“general” 即“一般”用的很微妙。“一般”指大部分情況下仍選擇二甲雙胍與積極的生化方式干預(yù)作為一線治療。只有ASCVD、有高危因素、心衰和DKD患者才首選其他藥物。
此外，起始胰島素治療后應(yīng)繼續(xù)使用二甲雙胍（除非禁忌或不耐受），以持續(xù)改善血糖和代謝。
鄒大進(jìn)教授補充說到，有些專家質(zhì)疑二甲雙胍的RCT研究，認(rèn)為應(yīng)該所有患者起始都用SGLT2i和GLP-1受體激動劑，替代二甲雙胍，這是不合適的。這里列舉兩個雙盲、隨機(jī)、對照研究，其中一項研究是在美國開展，在使用胰島素的基礎(chǔ)上，一組加用安慰劑，一組加用二甲雙胍。研究結(jié)果顯示在加用二甲雙胍后，患者心血管疾病的發(fā)病率下降。這項研究就是二甲雙胍擁有RCT證據(jù)最好的證明。第二項研究就是寧光院士所做的格列吡嗪對比二甲雙胍對糖尿病合并心血管疾病影響研究（SPREAD），亦是一項隨機(jī)、雙盲、對照研究。兩組血糖控制一致，結(jié)果也是二甲雙胍MACE優(yōu)效。該研究發(fā)表在 Diabetes Care 。
更新要點2：推薦降糖藥物GLP-1RA、SGLT-2i（根據(jù)控糖需求添加/不添加二甲雙胍），作為2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或高危因素、心力衰竭和/或慢性腎病患者的初始治療藥物。
對于此項推薦，鄒大進(jìn)教授表示不管血糖如何，以前用何種藥物，如果合并上述四種情況，首先就是要選用GLP-1RA、SGLT-2i這兩類藥物來預(yù)防心血管事件。
但同時，鄒大進(jìn)教授也表示，不應(yīng)不分情況一律首選上述兩類藥物。因為這類藥物沒有新診斷2型糖尿病首選治療的證據(jù)，沒有與二甲雙胍頭對頭比較的證據(jù)，也沒有在上述四種情況以外患者的治療證據(jù)，缺乏此種一般患者藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。此外這兩類藥物沒有在體重指數(shù)正常以下患者中治療證據(jù)，也缺乏在10-15%糖尿病合并泌尿生殖系統(tǒng)感染進(jìn)行風(fēng)險評估證據(jù)等。所有患者將這兩類藥物躍居一線治療尚待證據(jù)。
更新要點3：強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)合治療，針對心血管不同危險程度的2型糖尿病患者推薦使用【221方案】作為一線治療選擇。
【221方案】是指二甲雙胍、SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑三藥聯(lián)和的治療方案，對于胰島功能尚好、合并超重肥胖和高血壓患者是最合理的聯(lián)合。鄒大進(jìn)教授指出，這種聯(lián)合治療方案比在以往指南中強(qiáng)調(diào)的更加明確，臨床應(yīng)盡早開始組合治療，而不是單靠某一個藥物來控制血糖。再配合生活方式干預(yù)，既可以降糖又可以減少低血糖和心血管事件，還有助于減重降壓。
【221方案】是這次指南非常推崇的的一個聯(lián)合治療方案。
更新要點4：對于起始胰島素的應(yīng)用指征相對保守，同時要警惕胰島素濫用。
指南中推薦：空腹血糖要≥16.7mmol/L，或者HbA1c＞10%以上，才可以首選起始胰島素的治療。
測血糖丨圖蟲創(chuàng)意
此外，對于胰島素濫用問題提出警告。對于胰島功能好的肥胖糖尿病患者，如果通過其他方式治療有效，就不要選用胰島素。
鄒大進(jìn)教授指出，這與我國指南相比，有較大的差距。中國指南推薦HbA1c大于9%即可起始胰島素治療。
更新要點5：以患者為中心的治療策略有了更系統(tǒng)的表述。
鄒大進(jìn)教授介紹到，以患者為中心主要體現(xiàn)在以下7個方面：（1）是否有心血管疾病或者慢性腎病或者心衰，要考慮用藥合并癥；（2）是否有心血管疾病的危險因素；（3）是否有低血糖的治療風(fēng)險；（4）治療方案是否含有引起低血糖的藥物；（5）治療方案對體重的影響；（6）治療的成本與費用；（7）患者的治療意愿和依從性。
這7方面綜合起來考慮就是對以患者為中心的治療策略最好的詮釋。
更新要點6：GLP-1受體激動劑加胰島素的固定復(fù)方制劑會成為更多的患者的選擇。
在準(zhǔn)備應(yīng)用胰島素治療的患者中，如果空腹c肽在正常范圍值0.8到4.2ng/ml左右，推薦使用胰島素和GLP-1的復(fù)方制劑，而不是僅使用胰島素。
“胰島素主要是控制空腹血糖，而GLP-1主要控制空腹和餐后血糖，這種聯(lián)合治療有更好的療效。基礎(chǔ)胰島素加 GLP-1固定復(fù)方制劑，它可以使血糖正常范圍時間（TIR）控制的比單用胰島素要好得多，所以在打胰島素之前要先考慮GLP-1治療，如果GLP-1治療效果不好，就要考慮胰島素和GLP-1固定復(fù)方制劑，采取這樣一個步驟可能比較合理。除非c肽水平很低才僅用胰島素。口服藥固定復(fù)方制劑的降血糖藥也大受推薦。”鄒大進(jìn)教授說。
更新要點7：先治胖后降糖，推薦肥胖和2型糖尿病參加強(qiáng)化生活方式的訓(xùn)練計劃，至少兩周。
肥胖丨圖蟲創(chuàng)意
鄒大進(jìn)教授指出，對于胰島功能良好的肥胖型糖尿病患者以后不能只藥物降糖，一定要推薦進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)訓(xùn)練，要讓患者知道怎樣吃、怎樣動，以便于更好的控制體重。在藥物治療方面，指南推薦了既能降糖又能減重的司美格魯肽2.4mg來治療。但是目前中國還沒有批準(zhǔn)這個適應(yīng)證。
肥胖治療強(qiáng)調(diào)至少要減重10%，如果體重100公斤，至少要減去10公斤左右，如果體重更重，可能至少要減重15%，因為有研究表明體重減輕15公斤，糖尿病緩解比例可以高達(dá)86%，所以胰島功能好的肥胖糖尿病患者要強(qiáng)調(diào)先治胖后降糖。對BMl小于20的患者治療要有利于提升BMl。
更新要點8：糖尿病篩查年齡由原來的45歲降至35歲，提前了10年。
鄒大進(jìn)教授解釋，現(xiàn)在糖尿病越來越年輕化，應(yīng)把篩查防線前移，更早的發(fā)現(xiàn)更多的糖尿病患者，將早期糖尿病盡量緩解。
更新要點9：強(qiáng)調(diào)了非奈利酮對于防治糖尿病腎病和心血管事件的作用。
2020年10月，《新英格蘭雜志》發(fā)表了非奈利酮雙關(guān)鍵性Ⅲ期臨床FIDELIO-DKD研究的陽性結(jié)果，成為FDA批準(zhǔn)的首個非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，在美國上市。目前非奈利酮10mg或20mg可以用于降低慢性腎病合并2型糖尿病成人患者的eGFR持續(xù)下降、終末期腎病、心血管死亡、非致死性心肌梗死，以及因心力衰竭住院的風(fēng)險。
鄒大進(jìn)教授表示，相信很快這個藥物也會在中國上市，這對于糖尿病腎病來講是一個新的治療手段。
更新要點10：對于阿司匹林有了更明確的推薦。
阿司匹林丨圖蟲創(chuàng)意
只有對于伴發(fā)動脈粥樣硬化的心血管疾病患者，才推薦使用小劑量的阿司匹林進(jìn)行防治。而對于沒有上述疾病的患者，切忌盲目推薦使用，以防消化道出血。
【編后記】
2022版ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)更新后，各大媒體以及不乏很多醫(yī)生都發(fā)表了很多評論，最關(guān)注的點莫過于二甲雙胍的一線用藥“地位被動搖”。但是鄒大進(jìn)教授卻認(rèn)為指南最核心的更新要點是更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心。
今年是胰島素發(fā)現(xiàn)100周年，科學(xué)界對于糖尿病的研究越來越透徹。臨床醫(yī)生對于糖尿病的診療，也已經(jīng)從最初了解的不全面，以降糖為主，經(jīng)歷降糖目標(biāo)個體化，向“強(qiáng)調(diào)多因素綜合治療”進(jìn)行了轉(zhuǎn)變。現(xiàn)在“三高一胖”，戒煙限酒，共管共治，是內(nèi)分泌科醫(yī)生一直重點強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。
內(nèi)分泌系統(tǒng)是人體八大系統(tǒng)之一，其復(fù)雜性不可一言以蔽之。而糖尿病作為內(nèi)分泌領(lǐng)域發(fā)病率最高的疾病之一，影響因素自然也是比較廣泛。對心血管系統(tǒng)的影響只是其中之一。不可否認(rèn)，新藥確實有心血管獲益的證據(jù)，但是考慮到新藥的不良反應(yīng)以及實際經(jīng)濟(jì)因素，在沒有明確指征，尚缺乏堅實證據(jù)時，也不能貿(mào)然就將新藥作為治療糖尿病的首選藥物。
二甲雙胍作為數(shù)百種糖尿病藥物中的一種，因為過于優(yōu)秀，一直處于風(fēng)口浪尖之上。近年來新藥層出不窮，因為二甲雙胍仍然作為一線治療用藥，而受到諸多心血管領(lǐng)域?qū)＜业馁|(zhì)疑和討伐。
然而近日，著名期刊JACC Heart Fail（IF：15.8）發(fā)表了一項二甲雙胍的研究，該研究評估并比較了二甲雙胍和磺酰脲類對因心衰住院的美國老年糖尿病患者的臨床結(jié)局的影響，證明對于因心衰住院射血分?jǐn)?shù)（EF）＞40%的老年糖尿病患者，啟用二甲雙胍與12個月時的臨床結(jié)局明顯改善獨立相關(guān)。二甲雙胍在心衰患者中的作用值得期待。
所以二甲雙胍只是數(shù)百種降糖藥物中的一種，即便之后可能會有新藥兼具療效與性價比，將其拉下一線治療的地位，但是同胰島素一樣，它也為糖尿病事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)。而且從指南中不難看出，目前更加推薦聯(lián)合用藥，從而實現(xiàn)多贏的局面。實在不必在意首選是不是二甲雙胍本身， 只需關(guān)注首選是誰，掌握如何能最大程度上讓患者獲益即可。
最終患者的用藥方案，想必臨床醫(yī)生都是按照以患者為中心的7條標(biāo)準(zhǔn)，不斷追蹤循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與時俱進(jìn)，權(quán)衡再三才最終確定的。鄒大進(jìn)教授認(rèn)為，內(nèi)分泌醫(yī)生不再只是關(guān)注降糖的問題，而是聚焦于患者的綜合獲益，強(qiáng)調(diào)多因素的治療。
相信隨著人們對于疾病的進(jìn)一步研究，最終會攻克糖尿病這個壁壘，而現(xiàn)在所有的藥物都將是通向成功的基石。
專家簡介：鄒大進(jìn)教授
鄒大進(jìn)，上海市第十人民醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖研究所名譽所長；上海市甲狀腺疾病研究中心主任；2017年首屆國之名醫(yī)；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會第一至第四屆副會長；上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會前任主任委員，上海市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會副主任委員；《中華糖尿病雜志》副總編輯，《上海醫(yī)學(xué)》副主編；曾獲軍隊科技進(jìn)步二等獎、軍隊醫(yī)療成果二等獎等；著有《實用肥胖病學(xué)》、《你能戰(zhàn)勝糖尿病》、《糖尿病并發(fā)癥防治》等專著；曾任第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任（1999-2013）；曾任中華醫(yī)學(xué)會第六、七、八屆糖尿病學(xué)分會副主任委員（2009-2018）。
