25種重大疾病定義以及使用規(guī)范詳解
25種重大疾病定義及其使用規(guī)范是為了規(guī)范重疾險市場亂象由中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會在2007年共同制定并實施的，作為標準以后凡是重大疾病保險產(chǎn)品必須涵蓋這25種重大疾病且釋義相同，其中前6種是占比高發(fā)疾病。
1、惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血 管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷, 臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10) 的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi):(1)原位癌;(2)相當于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細胞白血病; (3)相當于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病; (4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌); (5)TNM 分期為 T1N0M0 期或更輕分期的前列腺癌; (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。 2、急性心機梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少 三項條件:(1)典型臨床表現(xiàn),例如急性胸痛等; (2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞; (3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高,或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化;(4)發(fā)病 90 天后,經(jīng)檢查證實左心室功能降低的,如左心室射血分數(shù)低于 50%。 3、腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性功 能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指疾病確診 180 天后,仍遺留下列一種或 一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失; (2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失; (3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。4、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植術(shù),指因相應器官功能衰竭,已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟 的異體移植手術(shù)。 造血干細胞移植術(shù),指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實施了造血干 細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植 手術(shù)。5、冠狀動脈搭橋術(shù)指為治療嚴重的冠心病,實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其他非開胸的介入手 術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。6、終末期腎病指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,達到尿毒癥期,經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90 天 的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。7、多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干 端)以上完全性斷離。8、急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導致急性肝功能衰竭,且經(jīng)血清學 或病毒學檢查證實,并須滿足下列全部條件:(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;(2)肝性腦病;(3)B 超或其他影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮; (4)肝功能指標進行性惡化。9、良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤,已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高,臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、 癲癇及運動感覺障礙等,并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查 (MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學檢查證實,并須滿足下列至少一 項條件:(1)實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù); (2)實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。 腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。10、慢性肝功能衰竭失代償期指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭,須滿足下列全部條件: (1)持續(xù)性黃疸;(2)腹水;(3)肝性腦病; (4)充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。 因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內(nèi)。11、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能 障礙,指疾病確診 180天后,仍殘留下列一種或一種以上障礙: (1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失; (2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失; (3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。12、深度昏迷指因疾病或意外傷害導致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應,昏迷程度 按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結(jié)果為5分或5分以下,且已經(jīng)持 續(xù)使用呼吸機及其它生命維持系統(tǒng)96 小時以上。 因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。13、雙耳失聰---三周歲始理賠指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失,在 500 赫茲、1000 赫茲和 2000 赫茲語音頻率下,平均聽閾大于 90 分貝,且經(jīng)純音聽力測試、聲導抗檢測 或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實。 被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當時的聽力喪失診斷 及檢查證據(jù)。14、雙目失明--三周歲始理賠指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好眼須滿足下列 至少一項條件:(1)眼球缺失或摘除;(2)矯正視力低于 0.02(采用國際標準視力表,如果使用其他視力表應進行換算);(3)視野半徑小于 5 度。 被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當時的視力喪失診斷 及檢查證據(jù)。15、癱瘓指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久 完全喪失,指疾病確診180 天后或意外傷害發(fā)生 180 天后,每肢三大關(guān)節(jié)中的兩 大關(guān)節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。16、心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病,實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。17、嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失,臨床表現(xiàn)為明顯的認 知能力障礙、行為異常和社交能力減退,其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護。須 由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等 影像學檢查證實,且自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活 動中的三項或三項以上。神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內(nèi)。18、嚴重腦損傷指因頭部遭受機械性外力,引起腦重要部位損傷,導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障 礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET) 等影像學檢查證實。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指腦損傷 180 天后,仍遺留下 列一種或一種以上障礙:(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失; (2)語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失; (3)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。19、嚴重帕金森病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病,臨床表現(xiàn)為震顫麻痹、共濟失調(diào)等。須滿足 下列全部條件:(1)藥物治療無法控制病情; (2)自主生活能力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內(nèi)。20、嚴重III度燒傷指燒傷程度為III度,且III度燒傷面積達到全身體表面積的 20%或 20%以上。體表 面積根據(jù)《中國新九分法》計算。21、嚴重原發(fā)性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高,進行性發(fā)展而導致的慢性疾病,已經(jīng)造成 永久不可逆性的體力活動能力受限,達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級 IV 級,且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓超過 30mmHg。22、嚴重運動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動神經(jīng)元的進行性變性疾病,包括進行性脊肌萎縮癥、進 行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能 力完全喪失,無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。23、語言能力喪失--三歲始理賠指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力,經(jīng)過積極治療至少 12 個月(聲帶 完全切除不受此時間限制),仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復。 精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。 被保險人申請理賠時年齡必須在三周歲以上,并且提供理賠當時的語言能力喪失 診斷及檢查證據(jù)。24、重型再生障礙性貧血指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。 須滿足下列全部條件:(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷; (2)外周血象必須具備以下三項條件:1中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L; 2網(wǎng)織紅細胞<</span>1%; 3血小板絕對值≤20×109/L。25、主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病,實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動 脈血管的手術(shù)。主動脈指胸主動脈和腹主動脈,不包括胸主動脈和腹主動脈的分 支血管。動脈內(nèi)血管成形術(shù)不在保障范圍內(nèi)。以上保監(jiān)會規(guī)定的25種重大疾病，也不是確診就能給付保險金的，具體還要細看條款，例如：腦中風后遺癥、腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、癱瘓、嚴重腦損傷疾病確診 180 天后,仍遺留障礙才能理賠；終末期腎病經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少 90 天 的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)才能理賠；
前六大重大疾病為：癌癥，急性心肌梗塞，腦中風后遺癥，重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)，冠狀動脈搭橋手術(shù)，終末期腎病。根據(jù)保監(jiān)會發(fā)布的《中國人身保險業(yè)重大疾病經(jīng)驗發(fā)生率表（2006-2010）編制報告》（簡稱為《發(fā)生率表》）可以發(fā)現(xiàn)，前6種常見重疾的發(fā)生率在較多年齡段的重大疾病發(fā)生率中占比為60%-90%，最高的占比達94.5%。 通過《發(fā)生率表》的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，以《2013年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》中，全國2010年預期壽命，男性為72歲、女性為78歲來計算，男性在72歲期間“至少罹患25種重疾的1種”的概率在44.32%，而女性在0-78歲之間，罹患一種重疾的概率為46.81%。此外，男性25種重疾險最高致死率年齡為59歲，致死率超60%的年齡為49-78歲；而女性最高致死率年齡為57歲，致死率超60%的年齡為45-72歲。 在各家的重大疾病保險保費中，癌癥的風險保費占比通常會在60%以上，在實際的重疾險理賠種，癌癥的理賠占比也在60%-70%之間。如果，加上心臟病（心肌梗塞）和腦中風等擴展到6種疾病，可以占保險公司理賠的80%以上，如果進一步擴展到25種，基本上可以占到重疾理賠的90%。
所以，在購買重疾險時，不必糾結(jié)于疾病種類的多少，而是應該重點關(guān)注產(chǎn)品的保障責任與產(chǎn)品的性價比。
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