神經(jīng)瘤與疼痛

來源：網(wǎng)絡(luò) 作者：admin 更新時間：2022-06-06 點(diǎn)擊數(shù)：

原標(biāo)題：神經(jīng)瘤與疼痛

神經(jīng)瘤與疼痛(圖1)

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神經(jīng)瘤與疼痛(圖2)

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關(guān)鍵點(diǎn)

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神經(jīng)瘤的形成是由于某種程度的神經(jīng)損傷后的錯誤修復(fù)。神經(jīng)瘤疼痛的原因尚不完全清楚，但在性質(zhì)上似乎是多因素的，包括局部和系統(tǒng)變化。神經(jīng)瘤形成的病理生理學(xué)和成因綜述。

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背景

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周圍神經(jīng)系統(tǒng)很脆弱，容易受傷。神經(jīng)損傷的發(fā)生有多種機(jī)制：壓力、拉伸、慢性刺激、缺血、擠壓、銳器橫斷、醫(yī)源性。周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致軸突再生和組織異常增生導(dǎo)致神經(jīng)瘤形成。

來源：

最早的關(guān)于神經(jīng)瘤的報告之一來自1634年的Abroise Pare，描述了用按摩治療該病。1811年，Odier首次將神經(jīng)瘤描述為神經(jīng)的敏感球狀殘端。神經(jīng)瘤的第一個病理學(xué)研究緊隨其后，由Wood 在1828年提出神經(jīng)瘤的形成。

來源：

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神經(jīng)解剖

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周圍神經(jīng)起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能包含運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維。神經(jīng)元胞體位于腦干、脊髓或背根神經(jīng)節(jié)。

來源：書籍《周圍神經(jīng)卡壓與解剖學(xué)分析》

神經(jīng)內(nèi)部由神經(jīng)纖維、血管和結(jié)締組織組成。單個神經(jīng)纖維，稱為軸突，從細(xì)胞體延伸到身體的外圍。軸突可能沒有髓鞘或被髓鞘包圍。在橫截面中，軸突代表神經(jīng)的基本亞基。軸突被神經(jīng)內(nèi)膜包圍，神經(jīng)內(nèi)膜是一種結(jié)締組織組織。

來源：書籍《周圍神經(jīng)卡壓與解剖學(xué)分析》

具有相同末端器官目標(biāo)的軸突被組合成神經(jīng)束。束被稱為神經(jīng)束膜的結(jié)締組織包圍。成群的束組成了周圍神經(jīng)，并被神經(jīng)外膜的內(nèi)部和外部覆蓋物包圍。在神經(jīng)結(jié)締組織內(nèi)和神經(jīng)外膜外以縱向方式對神經(jīng)路線的血管供應(yīng)。

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神經(jīng)損傷分類

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由于全身和局部病理條件，可能會發(fā)生神經(jīng)損傷。通常，外科醫(yī)生更感興趣的是局部病理狀況，例如壓迫、拉伸、鈍器和銳器外傷、醫(yī)源性。神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度可能不同，涉及一種或多種解剖學(xué)成分：髓鞘、軸突、結(jié)締組織。兩種最常用的神經(jīng)損傷分級系統(tǒng)是Seddon和 Sun derland分類。

1943年，Seddon將神經(jīng)損傷分為3級：神經(jīng)失用癥、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂。神經(jīng)失用涉及局部髓鞘損傷，軸突被保留下來，并且沒有遠(yuǎn)端變性。軸索斷裂結(jié)果為同程度的軸突連續(xù)性喪失結(jié)締組織損傷。神經(jīng)斷裂涉及神經(jīng)的完全橫斷，對軸突、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜的損傷。

1951年，Sunderland進(jìn)一步擴(kuò)展了這一分類系統(tǒng)，分為5度神經(jīng)損傷。一度和五度神經(jīng)損傷分別相當(dāng)于神經(jīng)失用癥和神經(jīng)斷裂。二度、三度和四度神經(jīng)損傷是基于由內(nèi)而外損傷模式的Seddon軸突斷裂的變體。二度損傷包括保留神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜的軸索損傷，二度損傷可以完全康復(fù)。三度損傷包括軸突和神經(jīng)內(nèi)膜的破壞，預(yù)計會部分恢復(fù)。在四度損傷中，軸突、神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)束膜都會發(fā)生損傷，但神經(jīng)外膜保持完整。四度和五度損傷需要手術(shù)修復(fù)，因為幾乎無法恢復(fù)。

來源：

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沃勒變性

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又稱華勒變性,是指神經(jīng)纖維受各種外傷斷裂后,遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生的一系列變化,斷端遠(yuǎn)側(cè)的軸突由于得不到胞體的營養(yǎng)支持,只能生存幾天,以后很快發(fā)生變性、解體,殘骸由施萬細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬清除,斷端近側(cè)的軸突和髓鞘可有同樣變化,但僅破壞1 -2個郎飛結(jié)即停止,損傷嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)元的死亡。

神經(jīng)纖維在受到損傷后的第 2 ~ 3 周,該神經(jīng)元胞體及其纖維出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù),稱為神經(jīng)纖維的再生。

來源：書籍《周圍神經(jīng)卡壓與解剖學(xué)分析》

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神經(jīng)瘤的病理生理

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神經(jīng)損傷可能由壓力、拉伸、慢性刺激、缺血、擠壓傷、銳性橫斷、醫(yī)源性和修復(fù)不良引起。所有神經(jīng)瘤的形成都是由于某種程度的神經(jīng)損傷，然后是錯誤的修復(fù)。

來源：

神經(jīng)瘤可分為兩大類：

終末神經(jīng)瘤和連續(xù)性神經(jīng)瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)。終末神經(jīng)瘤由神經(jīng)完全橫斷或遠(yuǎn)端肢體截肢引起。在這種情況下，遠(yuǎn)端軸突太遠(yuǎn)，神經(jīng)營養(yǎng)和神經(jīng)軸突促進(jìn)因子無法被近端軸突感知。近端軸突不能向其遠(yuǎn)端目標(biāo)前進(jìn)，導(dǎo)致其末端無序的束狀過度生長。

連續(xù)性神經(jīng)瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)由Sunderland 四度神經(jīng)損傷中的神經(jīng)束膜損傷引起。神經(jīng)束膜的損傷允許束狀逃逸和周圍神經(jīng)外膜組織中軸突的無序修復(fù)，以及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生疤痕組織。

來源：網(wǎng)絡(luò)

神經(jīng)移植修復(fù)后的連續(xù)性神經(jīng)瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)，也可能繼發(fā)于缺損長度、疤痕或不匹配的神經(jīng)束，僅允許一些束適當(dāng)?shù)卦偕S突的雜亂無章模式伴隨著增殖的成纖維細(xì)胞、施萬細(xì)胞和血管。

來源：

損傷后神經(jīng)瘤形成的確切發(fā)生率尚不清楚。然而，術(shù)后疼痛性神經(jīng)瘤的發(fā)生率為 1% 至30%。軸漿流量、神經(jīng)束與神經(jīng)外膜組織的比例以及周圍神經(jīng)的營養(yǎng)狀況似乎會影響神經(jīng)瘤的形成。

神經(jīng)瘤的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：與疤痕相關(guān)的疼痛、特定神經(jīng)分布內(nèi)的感覺改變和Tinel 征。超聲檢查可以幫助確定神經(jīng)瘤的確切位置。

根據(jù) Sood和Elliot 的研究，與神經(jīng)瘤相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛可分為 4 種類型：自發(fā)性疼痛、神經(jīng)瘤壓迫性疼痛、相鄰關(guān)節(jié)運(yùn)動疼痛和皮膚輕觸過敏。

神經(jīng)瘤疼痛的原因也不完全清楚，但在性質(zhì)上是多因素的，包括局部和系統(tǒng)變化。由于疤痕組織或神經(jīng)束膜、神經(jīng)外膜增厚導(dǎo)致的壓迫神經(jīng)纖維，會出現(xiàn)疼痛。

增加的疤痕和肌成纖維細(xì)胞增殖與神經(jīng)性疼痛有關(guān)。肌成纖維細(xì)胞通過在周圍神經(jīng)組織周圍的直接收縮和α平滑肌肌動蛋白的釋放而引起疼痛。神經(jīng)瘤內(nèi)鈉鉀通道異常積累導(dǎo)致受損神經(jīng)的過度興奮和自發(fā)放電。

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神經(jīng)瘤周圍的局部組織損傷可導(dǎo)致炎癥，可激活傷害性A-δ和C纖維的反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛信號的傳遞。

梅爾扎克和沃爾提出了神經(jīng)瘤疼痛的另一種機(jī)制稱為門控理論，顯示的是脊髓膠質(zhì)、脊髓背柱和背角中的T 細(xì)胞之間復(fù)雜的相互作用。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)炎癥細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子α 和白細(xì)胞介素-1）的重組和釋放也被認(rèn)為是神經(jīng)瘤疼痛的機(jī)制。

圍繞有癥狀的神經(jīng)瘤的疼痛通路仍然很復(fù)雜，而且了解甚少。已使用多種藥物療法來嘗試打破這種慢性且不可預(yù)測的疼痛循環(huán)。

在任何手術(shù)干預(yù)之前，通常會嘗試局部治療和神經(jīng)調(diào)節(jié)，已經(jīng)使用了150 多種手術(shù)干預(yù)來嘗試神經(jīng)瘤的預(yù)防、治療和疼痛控制，將近端切斷的神經(jīng)末梢植入肌肉或骨骼中是預(yù)防神經(jīng)瘤的傳統(tǒng)主要方法。

神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)包裹術(shù)、神經(jīng)瘤切除術(shù)和重建術(shù)，涉及靶向肌肉再神經(jīng)支配和再生周圍神經(jīng)接口的新興技術(shù)在神經(jīng)瘤的預(yù)防和管理方面具有前景。

總之，神經(jīng)瘤形成發(fā)生在神經(jīng)受到顯著損傷之后，損傷可能來自尖銳物體、鈍器傷或牽引損傷。完全的神經(jīng)損傷可以導(dǎo)致末端神經(jīng)瘤，部分神經(jīng)損傷會可導(dǎo)致連續(xù)性神經(jīng)瘤 (neuroma-in Continuity，NIC)。

新生長的軸突包被在無序的纖維組織中，形成一團(tuán)雜亂無章的無髓鞘小束。神經(jīng)瘤的疼痛與增強(qiáng)的α平滑肌肌動蛋白有關(guān)。

α平滑肌肌動蛋白的強(qiáng)度越大，神經(jīng)瘤越痛。此外，神經(jīng)瘤的大小受神經(jīng)營養(yǎng)狀況、軸漿流以及施萬細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞增殖程度的影響。

編輯：小法策劃：三石為高

引用

1、Neumeister MW, Winters JN. Neuroma. Clin Plast Surg. 2020 Apr;47(2):279-283. doi: 10.1016/j.cps.2019.12.008. Epub 2020 Jan 31. PMID: .

2、Munir U, Tafti D, Morgan S. Morton Neuroma. 2021 Aug 3. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: .

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