我國室內外空氣污染所致主要慢性疾病的死亡和疾病負擔研究進展

空氣污染是我國重要的環境問題和公共衛生問題之一，包括室內空氣污染和室外空氣污染。室內空氣污染主要來源于燃料燃燒和建筑材料釋放等；室外空氣污染主要來源于工業生產過程和交通運輸過程的排放。室外和室內空氣污染分別是我國傷殘調整壽命年（DALYs）的第4位和第5位危險因素[1]。隨著我國城市化和工業化的快速發展，機動車保有量的大幅增加，空氣污染與慢性非傳染性疾病（慢性病）的關聯引發了廣泛的關注。以心血管疾病（CVD）、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病為代表的4種慢性病所致死亡人數占我國總死亡人數的86.6%，是總疾病負擔的70.0%，遠超世界平均水平[2]，已成為影響我國社會和經濟發展的重大公共衛生問題。

近十年來，我國政府通過開展《大氣污染防治行動計劃》（2012-2017年）和《打贏藍天保衛戰三年行動計劃》（2018-2020年）等一系列大氣污染防治措施，空氣質量得到了顯著改善[3]。2021年WHO新版空氣質量指南發布，針對細顆粒物（PM 2.5 ）、可吸入顆粒物（PM 10 ）、臭氧、二氧化氮（NO 2 ）、二氧化硫（SO 2 ）和一氧化碳（CO）6種污染物水平提供了指導值[4]。我國現行的環境空氣質量標準（GB 3095-2012）是參考WHO 2005年的中期目標制定。隨著WHO新版空氣質量指南的發布，可能會推動我國新一輪空氣質量標準的修訂。評估空氣污染對中國人群慢性病的影響對于我國修訂空氣質量標準有重要作用。

本文基于國內近期流行病學研究結果，針對室內外空氣污染所致總死亡以及CVD、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病的死亡和疾病負擔進行全面綜述，旨在明確空氣污染致慢性病的危害性，為我國修訂空氣質量標準和開展空氣污染治理提供參考依據。

一、

空氣污染所致總死亡負擔

死亡是最嚴重和診斷準確的健康終點。據統計，2017年我國因室內固體燃料燃燒導致的空氣污染死亡人數達27.1萬[5]。一項基于27萬中國居民的前瞻性研究顯示，與使用家庭清潔燃料者相比，使用固體燃料烹飪者的全因死亡率增加11%，使用固體燃料取暖者的全因死亡率增加14% [ 6]。另一項基于上海市7萬名女性的前瞻性研究顯示，與從不使用固體燃料者相比，曾經使用固體燃料者的全因死亡率增加12% [ 7]。這些研究表明家庭固體燃料使用時間越長，室內空氣污染越嚴重，全因死亡風險越高。

據全球疾病負擔研究估計，在2019年，空氣污染導致我國185萬人死亡，其中142萬人因大氣顆粒物死亡；空氣污染導致的DALYs達3 451萬人年，其中3 286萬人年歸因于大氣顆粒物污染[8]。一項基于近19萬名≥40歲男性的前瞻性隊列研究發現，PM 2.5 濃度每增加10 μg/m 3 ，全因死亡率風險增加9% [ 9]。在中國動脈粥樣硬化性CVD風險預測研究中也得到了類似的結果，PM 2.5 濃度每增加10 μg/m 3 ，非意外死亡風險增加11% [ 10]。總的來說，這些隊列研究表明，PM 2.5 每增加10 μg/m 3 ，全因死亡率增加10%，這一估計值與發達國家報道的結果相當[11-12]。

二、

空氣污染所致主要慢性病疾病負擔

1. CVD：

我國CVD患病率和發病率近年來持續增高。2019年我國CVD患者約3.3億人，農村和城市因CVD死亡的人數分別占總死亡人數的46.74%和44.26%，即每5例死亡者中有2例死于CVD，心腦血管疾病的住院總費用約3 133.66億元，CVD的經濟負擔持續加重[1]。研究發現約25%的CVD與不健康的環境有關。2019年，PM 2.5 導致我國CVD死亡人數為91.57萬例，DALYs為2 094.71萬人年[13]。

多項研究顯示室內空氣污染可引起CVD死亡風險增加。一項基于我國27萬余名僅使用固體燃料農村居民的前瞻性研究顯示，相比使用清潔燃料者，使用固體燃料烹飪者CVD死亡風險增加20%，使用固體燃料取暖者CVD死亡風險增加29%。而使用固體燃料同時采取通風措施，CVD死亡率顯著降低[6]。另一項基于我國22.6萬名城市居民的前瞻性隊列研究顯示，與一直使用清潔燃料烹飪者相比，使用固體燃料烹飪者CVD死亡風險增加24% [ 14]。

近年來，我國的前瞻性隊列研究報道了室外空氣污染與CVD死亡率和發病風險之間的關聯。一項來自中國香港地區的研究探討了PM 2.5 長期暴露對> 65歲人群CVD死亡率的影響，結果發現PM 2.5 濃度每增加10 μg/m 3 ，CVD死亡風險增加22% [ 15]。基于我國50萬人的慢性病前瞻性隊列發現，PM 2.5 長期暴露與CVD發病風險之間呈正相關，且不存在明顯閾值，PM 2.5 每增加10 μg/m 3 ，CVD發病風險增加4% [ 16]。一項基于96 955名參與者的隊列研究表明，暖季臭氧濃度每增加10 μg/m 3 ，CVD、缺血性心臟病和中風發病風險分別增加9.3%、18.4%和6.3% [ 17]。此外，有前瞻性隊列研究表明，環境PM 10 、NO 2 和SO 2 長期暴露顯著增加了CVD的死亡和發病負擔[18-19]。

2. 癌癥：

癌癥是我國主要的死亡原因之一，我國因癌癥導致的健康壽命損失是全球平均水平的近2倍[20]。以空氣污染物為首要致病因素的肺癌，位于我國癌癥發病和死亡前列，也是DALYs負擔最高的癌癥[21-22]。我國肺癌死亡的14.4%可歸因于PM 2.5 污染[23]。

室內空氣污染是導致肺癌的危險因素。一項基于323 794名從不吸煙的參與者隨訪10.2年的研究發現，室內空氣污染與肺癌死亡之間呈對數線性正相關[24]。云南省宣威地區的肺癌發病率和死亡率在中國乃至世界均位居前列，研究提示煙煤造成的室內空氣污染是誘發該地區肺癌的主要環境風險因素[25-26]。1997-2017年，隨著固體燃料使用減少，室內空氣污染程度下降，肺癌歸因于固體燃料的DALYs下降44.89% [ 27]。但截至2018年我國仍有約4億人使用固體燃料烹飪[28]。此外，一項基于我國人群的Meta分析表明，食用油煙霧可能引起肺癌高發，暴露于食用油煙霧的不吸煙女性肺癌OR值為2.12（95% CI ：1.81~2.47）[29]。

1990-2017年，我國居民肺癌危險因素中歸因于環境顆粒物引發的肺癌死亡上升110.12%，上升幅度最大[30-31]。一項1992-2015年基于我國118 551名參與者的前瞻性隊列研究發現，與PM 2.5 暴露（μg/m 3 ）第一分位（31.17~）參與者相比，暴露第二（53.82~）、第三（57.17~）、第四（71.38~）和第五分位（82.22~96.96）參與者的肺癌發病風險分別增加了44%、49%、108%和145%，肺癌死亡風險分別增加83%、80%、150%和195% [ 32]。另一項基于我國城鎮職工基本醫療保險的研究發現，2013-2016年PM 2.5 暴露每增加10 μg/m 3 ，肺癌風險增加12%，當PM 2.5 濃度降至35 μg/m 3 時，肺癌風險下降14% [ 33]。此外，PM 10 和SO 2 同樣顯示與肺癌死亡率獨立相關，PM 10 和SO 2 每增加10 mg/m 3 ，肺癌死亡率分別增加3.4%~6.0%和1.0%~2.5% [ 34]。上述流行病學研究表明室外PM 2.5 、PM 10 和SO 2 水平升高顯著增加了肺癌的發病和死亡負擔。

3. 糖尿病：

據國際糖尿病聯盟統計報道，2021年全球糖尿病患者數量已達5.37億，我國的糖尿病患病人數居全球第一[35]。2019年全球疾病負擔研究結果顯示，在2019年，約1/5的2型糖尿病負擔可歸因于環境PM 2.5 污染[36]。探索我國空氣污染與糖尿病之間的關系，對于制定糖尿病的預防措施十分必要。

一項基于15 477名研究對象的33個社區中國健康研究發現，PM 2.5 和PM 10 暴露水平每增加一個四分位間距（IQR），糖尿病患病率分別增加14%和20%，這些空氣污染物暴露與葡萄糖和胰島素濃度水平升高有關[37]。一項基于我國69 210名無糖尿病病史成年人的研究發現，PM 2.5 暴露與糖尿病呈正相關（OR=1.08，95% CI ：1.01~1.15）[38]。另一項橫斷面研究發現，NO 2 暴露與糖尿病患病風險呈正相關[39]。上述橫斷面研究均提示空氣污染與糖尿病患病風險增加存在顯著關聯，但兩者間的因果關聯還需要在大型前瞻性隊列研究中進行驗證。

目前有關空氣污染暴露與糖尿病發生風險關聯的前瞻性研究主要來自西方國家人群，而我國此類研究十分有限。一項來自中國臺灣地區的前瞻性隊列研究在基線納入了147 908名未患糖尿病的成年人，研究發現與暴露在PM 2.5 （μg/m 3 ）第一分位（< 21.7）的參與者相比，暴露在PM 2.5 第二（21.7~）、第三（24.1~）和第四分位（≥28.0）的參與者2型糖尿病發病率分別增加28%、27%和16% [ 40]。近期，我國一項基于13 548名成年人的前瞻性隊列研究表明，年平均臭氧濃度每增加10 μg/m 3 ，糖尿病發病風險增加5.7% [ 41]。我國31個省（自治區、直轄市）已建立起多個大型前瞻性隊列人群，基于大樣本量的前瞻性隊列人群討論空氣污染物暴露與糖尿病發生風險的關聯對于糖尿病的預防和控制具有重要的公共衛生意義，將為我國制定控制空氣污染和防治糖尿病的相關政策提供參考依據。

4. 慢性呼吸系統疾病：

2019年，以慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支氣管哮喘和塵肺等為代表的慢性呼吸系統疾病位居我國居民死亡原因第4位，占全國總死亡人數的10.6% [ 41]。據統計，我國環境顆粒污染物在男性和女性因慢性呼吸系統疾病而死亡的歸因危險因素中分別排名第2和第1位；COPD DALYs的40%可歸因于空氣污染[42]。

使用固體燃料燃燒造成的家庭室內空氣污染導致慢性呼吸系統疾病是我國乃至世界范圍內的重要公共衛生問題。在我國非吸煙婦女中，農村婦女COPD的發病率比城市婦女高3.60倍，主要是由于農村地區大規模使用固體燃料烹飪和取暖引起的室內空氣污染[43]。一項基于277 838名不吸煙者隨訪9年的隊列研究表明，與使用清潔燃料者相比，使用固體燃料者的COPD發病風險增加10% [ 44]。這些研究均表明在我國成年人中，使用固體燃料顯著增加了慢性呼吸系統疾病的發病風險。

室外空氣污染是導致慢性呼吸系統疾病的另一個重要危險因素。據統計，全國因環境PM 2.5 導致COPD過早死亡人數約17萬[45]。一項基于廣東省138 015名年齡≥60歲COPD住院患者的研究發現，PM 2.5 、PM 10 和NO 2 每增加10 μg/m 3 ，CO每增加1 mg/m 3 ，COPD住院風險分別增加2.5%、2.0%、3.0%和14.4%；《打贏藍天保衛戰三年行動計劃》實施期間，COPD住院風險分別增加1.0%、0.9%、1.5%和5.8% [ 46]，提示控制空氣污染降低了呼吸系疾病住院風險。上述流行病學研究表明，PM 2.5 、PM 10 、NO 2 和CO等空氣污染物與慢性呼吸系統疾病的發病率和死亡率呈正相關，實施環境空氣污染控制措施可有效降低慢性呼吸系統疾病的發病。

三、

治理空氣污染降低慢性病疾病負擔的相關建議

由于我國政府在環境空氣污染治理上做出了大量的努力，2017年我國人群PM 2.5 暴露水平為52.7 μg/m 3 ，相較于1990年（57.8 μg/m 3 ）降低了9%。1990-2017年，歸因于大氣污染的年齡標化死亡率下降60.6%，歸因于室內空氣污染的年齡標化死亡率下降85.4% [ 5]。近年來室外PM 2.5 和室內固體燃料燃燒所致的空氣污染水平均明顯下降。然而，我國空氣污染物水平仍超過WHO空氣質量指南中的建議濃度，空氣污染所引發的健康危害問題仍然嚴峻。采取有效治理措施，改善空氣質量，對于降低我國慢性病的死亡和疾病負擔具有重要意義。針對目前我國室內外空氣污染治理提出建議：

2. 源頭防控空氣污染，健全空氣污染風險評估和慢性病健康管理體系：

源頭防控即從產生各類污染物的工業和生活方式出發，通過減少各類污染物的工業排放、汽車尾氣排放、廚房油煙產生等，有效控制空氣污染物的產生。在空氣污染日常監測基礎上，構建數字化智能環境健康監測網絡，系統優化空氣污染健康風險評估體系。開展空氣污染風險預測，對高風險區域、人群和行業等進行優先管理和分級干預管理。此外，應加強對慢性病患者的篩查和隨訪管理，探索建立健康危險因素監測評估制度和精準的決策系統，推動防、治、康、管整體融合發展。

3. 增強全民的環境健康理念和行動：

據統計，2018年我國城鄉居民具備環境與健康素養的總體水平為12%左右，處于較低水平[47]。未來要通過多種途徑和渠道，根據不同人群特點開展有針對性的衛生健康宣傳教育，引導居民樹立正確健康觀。加強全民學習主動規避空氣污染相關的健康風險，如固體燃料燃燒和廚房油煙等，有效降低空氣污染危險因素的影響。倡導綠色低碳的健康理念和生活方式，增強人民維護和促進自身健康的能力。

四、

總 結

在過去十年中，我國對空氣污染和人類健康的流行病學研究不斷發展，包括建立了多個大樣本量、多城市的前瞻性隊列。這些研究證據表明空氣污染與CVD、癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病的發病和死亡風險以及總死亡風險呈正相關，長期暴露于室內外空氣污染均會導致慢性病的死亡和疾病負擔增加。我國應充分利用“藍天保衛戰”建立起的監測系統和執行能力，有效推動我國空氣污染治理，實現可持續發展，進一步完善我國慢性病的預防策略，推動健康中國建設邁上新臺階、取得新成就。