罕見(jiàn)病藥物特購(gòu)“破冰” 諸多困難一一解決
罕見(jiàn)病有四億人，設(shè)計(jì)的群體還是非常的龐大。在2月28日第十二個(gè)國(guó)際罕見(jiàn)病日到來(lái)之際，我國(guó)腎上腺皮質(zhì)癌患者等到了一個(gè)好消息。在中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟的協(xié)調(diào)下，經(jīng)過(guò)相關(guān)政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企、患者等多方協(xié)作，通過(guò)一次性進(jìn)口的方式，特效藥米托坦不久后將進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，患者再也不用“望藥興嘆”了。
此次特購(gòu)米托坦的嘗試，為罕見(jiàn)病臨床急需藥物在國(guó)內(nèi)的快速落地開(kāi)啟了先河，讓更多罕見(jiàn)病患者看到希望。此外，隨著藥品審評(píng)審批制度改革的推進(jìn)，相關(guān)藥品正加速在國(guó)內(nèi)上市；在鼓勵(lì)藥械創(chuàng)新等利好政策持續(xù)落地的背景下，新藥研發(fā)也將大有可為。
這種藥曾一瓶難求
藥少，是罕見(jiàn)病患者面臨的困境之一，醫(yī)生在臨床治療中常常“難為無(wú)米之炊”。北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)、中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟副理事長(zhǎng)張抒揚(yáng)介紹，罕見(jiàn)病用藥是世界級(jí)難題。目前，全球近7000種罕見(jiàn)病中，只有不到5%有藥可醫(yī)。而在我國(guó)，患者可選的藥品更少，因?yàn)槠渲泻芏嗨幎际菄?guó)外制藥，國(guó)內(nèi)尚未進(jìn)口。
67歲的林阿姨（化名）3年前被診斷患有腎上腺皮質(zhì)癌。該病是一種罕見(jiàn)的內(nèi)分泌惡性腫瘤，發(fā)病率女性高于男性。根據(jù)全國(guó)最新癌癥監(jiān)測(cè)情況估算，目前我國(guó)每年約發(fā)生600例。米托坦是治療腎上腺皮質(zhì)癌的一線藥物，適用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及不可手術(shù)切除的患者，較常規(guī)化療有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高患者生存期。
林阿姨告訴記者，僅據(jù)她所知，就有70多位病友服用米托坦，大多數(shù)人收到不同程度的療效，其中部分人效果明顯。有的患者服用此藥后，腫瘤明顯縮小，本來(lái)不能手術(shù)的可以進(jìn)行手術(shù)了；有的患者被診斷只有不到半年的生存期，但服用此藥后，腫瘤得到了有效控制，至今已過(guò)了三四年；個(gè)別患者服用此藥已經(jīng)十余年，腫瘤至今沒(méi)有擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。
據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科主任張波介紹，目前在該院就診的腎上腺皮質(zhì)癌患者約40人。臨床研究表明，米托坦輔助治療可將患者死亡率從55%降低到25%，生存期從52個(gè)月延長(zhǎng)至110個(gè)月，相當(dāng)于延長(zhǎng)了一倍。
“幸運(yùn)的是有藥可治，不幸的是買藥太難。”讓林阿姨和病友們犯難的是，米托坦原由美國(guó)施貴寶公司生產(chǎn)，后轉(zhuǎn)讓至歐洲HRA公司生產(chǎn)，且全球僅有該藥廠一家生產(chǎn)。由于該藥未在我國(guó)申請(qǐng)注冊(cè)，不能在境內(nèi)銷售，患者不得不從境外購(gòu)藥。當(dāng)前，林阿姨和病友們有3種外購(gòu)渠道，通過(guò)香港一家醫(yī)藥貿(mào)易公司購(gòu)買，從加拿大代購(gòu)，或者直接從美國(guó)購(gòu)買。
“從香港購(gòu)藥并非正規(guī)渠道，手續(xù)冗繁，通常從付款到收到藥需要半個(gè)多月時(shí)間。有時(shí)還沒(méi)貨，不能保證供應(yīng)。加拿大于2018年7月停止了對(duì)中國(guó)患者供藥。從美國(guó)購(gòu)藥必須到美國(guó)就醫(yī)，有美國(guó)醫(yī)生開(kāi)具的處方，對(duì)于很多患者來(lái)講無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而此藥必須長(zhǎng)期服用，以保持血藥濃度。”林阿姨和病友們急切期盼將米托坦進(jìn)口到國(guó)內(nèi)。
記者了解到，目前境外已上市的罕見(jiàn)病藥主要有兩個(gè)進(jìn)口途徑：一是注冊(cè)審批。目前，米托坦等許多罕見(jiàn)病藥未在我國(guó)申請(qǐng)注冊(cè)，原因是多方面的。例如，這類藥品研發(fā)成本高但市場(chǎng)需求有限，因而銷售價(jià)格高，且藥品從申請(qǐng)注冊(cè)到最終銷售，要經(jīng)過(guò)建立公司或委托代理商、招標(biāo)采購(gòu)等環(huán)節(jié)，成本有可能大于收益。即便以注冊(cè)方式將米托坦引進(jìn)中國(guó)，注冊(cè)程序也耗時(shí)較長(zhǎng)。二是臨時(shí)進(jìn)口。《藥品管理法實(shí)施條例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因臨床急需進(jìn)口少量藥品的，應(yīng)當(dāng)向國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可進(jìn)口，并在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)用于特定醫(yī)療目的。在這一過(guò)程中，各相關(guān)方面臨一定的困難，且風(fēng)險(xiǎn)較高。
一次特購(gòu)嘗試
2018年10月24日，北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合國(guó)內(nèi)多家機(jī)構(gòu)發(fā)起成立中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟。聯(lián)盟選舉北京協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)趙玉沛擔(dān)任理事長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)李林康擔(dān)任執(zhí)行理事長(zhǎng)，北京協(xié)和醫(yī)院副院長(zhǎng)張抒揚(yáng)擔(dān)任副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)。
“聯(lián)盟的首要任務(wù)是探索中國(guó)罕見(jiàn)病患者的用藥方案。作為第三方組織，希望通過(guò)推動(dòng)政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、患者組織等多方協(xié)作，解決罕見(jiàn)病藥物可及性問(wèn)題。”李林康介紹，為引入國(guó)外已上市但還未進(jìn)入中國(guó)的罕見(jiàn)病藥品，聯(lián)盟制定了專門的工作路徑。首先，調(diào)研相關(guān)藥品的臨床需求，開(kāi)展患者注冊(cè)登記，與相關(guān)政府部門溝通匯報(bào)，進(jìn)而協(xié)調(diào)各相關(guān)方，討論罕見(jiàn)病藥品特購(gòu)各個(gè)環(huán)節(jié)問(wèn)題的具體解決方案。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行國(guó)際詢價(jià)，詢問(wèn)特購(gòu)藥品檢驗(yàn)渠道等。同時(shí)，聯(lián)盟也在起草《個(gè)人消費(fèi)者跨境購(gòu)用藥品使用流程（討論稿）》。
了解到腎上腺皮質(zhì)癌患者的強(qiáng)烈需求，在聯(lián)盟成立大會(huì)結(jié)束當(dāng)日，中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟牽頭就米托坦在我國(guó)的快速落地問(wèn)題召開(kāi)各相關(guān)方共同參加的“閉門會(huì)”，與會(huì)者圍繞罕見(jiàn)病藥物進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)的方法與路徑等問(wèn)題展開(kāi)了積極、熱烈的專題研討。
進(jìn)口藥品誰(shuí)來(lái)檢驗(yàn)，誰(shuí)來(lái)買單？藥品到了國(guó)內(nèi)在哪里儲(chǔ)存？用藥風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？由于此前國(guó)內(nèi)沒(méi)有類似的嘗試，各方懷有不少擔(dān)憂。這些問(wèn)題解決不了，快速進(jìn)口米托坦的方案就無(wú)法落地。
國(guó)家衛(wèi)生健康委藥政司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，推動(dòng)罕見(jiàn)病急需藥品快速落地面臨宏觀和微觀層面兩大問(wèn)題。在宏觀層面，藥物政策的大鏈條，即從注冊(cè)到采購(gòu)、流通，再到臨床使用等各個(gè)環(huán)節(jié)均需打通；在微觀層面，對(duì)于藥物的臨床使用要進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，促進(jìn)患者收到更好的臨床效果。
諸多困難一一解決
中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟經(jīng)過(guò)溝通，確定了米托坦可從原廠家直接采購(gòu)，終端價(jià)格約為6800元/瓶，其中包含16%的增值稅、清關(guān)費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、配送費(fèi)。廠家提供藥檢報(bào)告，采購(gòu)記錄全程可追溯。同時(shí)經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)，該藥品的檢測(cè)和記錄也得到相關(guān)部門支持。
作為全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心，北京協(xié)和醫(yī)院對(duì)米托坦特購(gòu)的落地，發(fā)揮了實(shí)質(zhì)性作用。根據(jù)前期進(jìn)行的患者需求調(diào)研，北京協(xié)和醫(yī)院一次性進(jìn)口申請(qǐng)米托坦100瓶，由北京協(xié)和科技開(kāi)發(fā)公司支付米托坦預(yù)付款68萬(wàn)元，即藥款由北京協(xié)和醫(yī)院先期墊付。
藥品進(jìn)入國(guó)內(nèi)后，儲(chǔ)存于協(xié)和大藥房。張抒揚(yáng)解釋說(shuō)，如果在醫(yī)院藥房放置，按照相關(guān)規(guī)定屬于非正常路徑。為打破患者在買藥和用藥諸多環(huán)節(jié)的障礙，趙玉沛多次組織院領(lǐng)導(dǎo)班子成員專題討論，統(tǒng)一思想，最后決定建立協(xié)和大藥房，在特種藥的供給上探索一條協(xié)和新路。
2019年1月9日，在張波和北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科梅丹教授等人的努力下，米托坦體內(nèi)血藥濃度測(cè)定方法建立。“當(dāng)前臨床掌握的數(shù)據(jù)都是國(guó)外患者的，我國(guó)患者服藥后的血藥濃度和療效、安全性如何？病人吃了藥以后，一定要監(jiān)測(cè)。藥物濃度太高，會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如惡心嘔吐等；若濃度太低，容易復(fù)發(fā)。”張波介紹，米托坦體內(nèi)血藥濃度測(cè)定推薦谷濃度范圍為14微克/毫升～20微克/毫升，通過(guò)高效液相色譜法（HPLC），定期檢測(cè)患者血清藥物濃度，及時(shí)調(diào)整用藥劑量，保證治療的安全性、有效性。
北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科盧琳教授說(shuō)，醫(yī)院還將成立腎上腺皮質(zhì)癌多學(xué)科協(xié)作（MTD）團(tuán)隊(duì)，由內(nèi)分泌科、泌尿外科、藥劑科的臨床醫(yī)生和藥劑師共同參與，做好腎上腺皮質(zhì)癌患者的個(gè)體化、規(guī)范化治療。同時(shí)，對(duì)購(gòu)藥患者進(jìn)行登記，定期隨訪，掌握用藥的安全性和有效性信息。
1月末，北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)行了米托坦一次性進(jìn)口批件申請(qǐng)。拿到該批件后，給到藥品供應(yīng)商，就可直接從廠家采購(gòu)。持一次性進(jìn)口批件到藥品進(jìn)入國(guó)內(nèi)約2個(gè)月的時(shí)間，預(yù)計(jì)不久的將來(lái)，腎上腺皮質(zhì)癌患者就可從協(xié)和大藥房購(gòu)藥。
記者了解到，此次米托坦的特購(gòu)得到了國(guó)務(wù)院辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委、北京市藥品監(jiān)督管理局的大力支持。目前，相關(guān)部門正在研究減免增值稅、清關(guān)費(fèi)的問(wèn)題。如果成功減免，每瓶米托坦的價(jià)格將更低。
“在此過(guò)程中，政府相關(guān)部門搭平臺(tái)、促對(duì)接、保供應(yīng)、強(qiáng)監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解患者需求、負(fù)責(zé)藥品臨床使用過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)等，中國(guó)罕見(jiàn)病聯(lián)盟作為第三方協(xié)調(diào)各方力量共同解決患者的用藥問(wèn)題。”李林康說(shuō)，協(xié)調(diào)推動(dòng)米托坦在國(guó)內(nèi)快速落地，是一次有益探索和破冰。相信后續(xù)通過(guò)多方的共同協(xié)作，更多罕見(jiàn)病臨床急需藥物將在中國(guó)落地。
