從分級診療看基層醫(yī)療發(fā)展

文章摘要：分級診療制度是新醫(yī)改的重要內(nèi)容，“強基層”是實現(xiàn)分級診療的關鍵，盡管有多項政策助力基層醫(yī)療發(fā)展，但“基層首診”不盡如人意，基層醫(yī)療亟待重塑。

分級診療的探索可追溯到20世紀80年代，根據(jù)《財政部、衛(wèi)生部關于整頓和加強公費 醫(yī)療管理工作的通知》，城鎮(zhèn)職工就醫(yī)需在定點醫(yī)療機構才能回單位報銷，該時期醫(yī)保制度的限制保障了分級診療落實。但隨著大醫(yī)院資源向大眾開放，報銷不再受嚴格限制，分級診療制度擱置。

伴隨人口老齡化、城鎮(zhèn)化進程推進、慢病群體增加，居民的健康意識明顯提升，對醫(yī)療品質(zhì)的要求日益增高，由于基層醫(yī)療的診療水平、設備設施落后已遠不能滿足患者對于健康的需求，導致基層醫(yī)療機構門可羅雀。而常見病、多發(fā)病的診療一同向大型醫(yī)院集中，但大醫(yī)療資源難以同時滿足常見病和疑難病的需求，“看病難、看病貴”的問題日益突顯。

2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動，《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》與《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》先后發(fā)布，分級診療概念再次提上日程。分級診療旨在重塑醫(yī)療體系，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，和建立健全以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，各級醫(yī)療機構分工協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。

新醫(yī)改時期，國家先后提出關于家庭醫(yī)生簽約、基層首診及配套管理的多項分級診療保障政策，主要在完善醫(yī)療體系建設，設定各級醫(yī)療機構功能定位，強調(diào)各級機構的建設標準，提升縣醫(yī)院及其他基層醫(yī)療機構硬件設施和服務能力，在擴充醫(yī)療資源等方面進行保障。同時利用醫(yī)保配套政策引導患者合理選擇醫(yī)療機構，為分級診療奠定基礎。

2015年分級診療制度邁向新的高潮，此時醫(yī)療資源得到有效補充，“缺醫(yī)少藥”和“看病難，看病貴”的問題逐漸被改善，而醫(yī)療資源不均等化的問題顯得更為緊迫。患者傾向于城市大型綜合醫(yī)院，“虹吸現(xiàn)象”明顯。患者過多集中在大醫(yī)院，導致醫(yī)療成本增高，專家資源“一號難求”。解決問題的治本之策就是合理配置醫(yī)療資源，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

同年發(fā)布《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出以“強基層”為重點完善分級診療服務體系，制定分級診療工作考核評價標準和保障機制，并提倡以醫(yī)聯(lián)體組建、慢性病管理、家庭醫(yī)生簽約、遠程醫(yī)療平臺等為試點把手，推進分級診療體系的建設。提出2017年、2020年分級診療的目標，要求到2020年逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。2015年后政策釋放，多地進行分級診療制度試點工作，分級診療體系雛形初現(xiàn)。

基層首診：常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉診服務。

雙向轉診：完善雙向轉診程序，建立轉診指導目錄，打通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間轉診。

急慢分治：明確各級各類醫(yī)療機構急慢病診療服務功能，急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。

上下聯(lián)動：引導不同級別、不同類別醫(yī)療機構建立分工協(xié)作機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出以“強基層”為重點完善分級診療服務體系，該政策明確基層建設是構建分級診療的基礎。實現(xiàn)“小病在基層醫(yī)院，大病到大醫(yī)院”是分級診療的美好愿景。為了實現(xiàn)“強基層”這一目標，提出了六大措施。

六大保障措施明確了基層醫(yī)療是提供基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務的功能單位，通過給予人才激勵保障政策、提升縣醫(yī)院綜合能力、構建以縣醫(yī)院為龍頭的縣域醫(yī)療共同體、搭建遠程醫(yī)療平臺等方式，同時配套家庭醫(yī)生簽約服務制度，以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療對基層的傾斜支付政策，轉變患者“凡病就到大醫(yī)院“的思想，落實“基層首診“。

目前，六大保障初見成效，基層醫(yī)療機構的數(shù)量近年來增速加快，2019年已達96萬個；基層醫(yī)療機構床位數(shù)得到保障，2012-2018年間呈現(xiàn)增長趨勢；同時，萬元以上醫(yī)療設備快速補充。

“強基層“在六項政策保駕護航和資源加持之下，基層醫(yī)療機構的基本建設、設備配置、人力資源逐步完善。但分級診療制定推行至今，“基層首診”效果不盡如人意，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院“吃不飽”仍未根本緩解。2012至2018年間基層醫(yī)療機構診療人次絕對值逐年上升，但相反基層醫(yī)療機構占比逐年下降。同時，基層醫(yī)療機構機構病床使用率于2012-2018年間整體保持在60%，遠低于醫(yī)院同期的病床使用率，基層的醫(yī)療資源閑置率較高。在分級診療的影響下，基層醫(yī)療機構還未發(fā)揮其應有的功能。

實現(xiàn)分級診療是我國醫(yī)療改革的必然目標。目前分級診療實施效果低于預期，其主要原因是基層醫(yī)療機構的硬件落后，軟實力不足，服務能力有限導致患者對基層醫(yī)療機構的信任度低下。

基層醫(yī)療問題不解決，患者繼續(xù)向大醫(yī)院集中，加重了患者的就醫(yī)負擔，同時也會造大醫(yī)院資源浪費。但更重要的是導致基層的資源過度閑置，基層醫(yī)生難以在工作中獲得成就感而流失，基層醫(yī)療水平不斷減弱，患者信任度持續(xù)降低，造成惡性循環(huán)。因此基層醫(yī)療亟待重塑。

附：分級診療“強基層”六大保障措施

一是明確城市二、三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及慢性病醫(yī)療機構等各級各類醫(yī)療機構功能定位。

基層醫(yī)療機構主要向基層人民提供基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，常見病留在基層醫(yī)療機構診療，疑難雜癥轉診到上級醫(yī)院進一步進行治療；為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病患者提供服務。

二是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2－3名合格的全科醫(yī)生，發(fā)揮全科醫(yī)生的居民健康“守門人”作用。

基層醫(yī)生在基層醫(yī)療發(fā)展中扮演重要角色。醫(yī)生短缺成為常態(tài)化問題，尤其是村醫(yī)隊伍，考慮到薪酬體系、職業(yè)前景、工作環(huán)境及養(yǎng)老問題，基層人才難留。為此，國家及地方都出臺相關利好政策，主要在完善激勵制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生入編、職稱晉升、養(yǎng)老補貼等方面持續(xù)發(fā)力，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)護隊伍，向基層輸送人才。截至2018年統(tǒng)計顯示全國每萬人擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(人)為26人，但城鎮(zhèn)與鄉(xiāng)村差異明顯，鄉(xiāng)村每萬人擁有醫(yī)生數(shù)量的僅為城鎮(zhèn)的50%左右，鄉(xiāng)村基層醫(yī)療醫(yī)生短缺問題仍較嚴重。

三是通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、鼓勵開辦個體診所等多種形式，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力。

國家衛(wèi)生健康委員將建設醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)療聯(lián)合體建設）作為落實分級診療制度建設的重要舉措積極推進。2015年隨著 《關于推進分級診療制度建設的指導意見》文件的發(fā)布，醫(yī)聯(lián)體建設再次成為焦點；2017年1月逐步展開醫(yī)聯(lián)體試點工作；2017年4月正式發(fā)文要求到2017年全部公立三級醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體，到2020年公立二級及基層醫(yī)療機構全部參與；2018年為持續(xù)規(guī)范推進建設，提出了績效考核方案。

醫(yī)聯(lián)體建設以城市醫(yī)療集團、縣域共同體、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療四種方式實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構間人、財、物共享，對基層醫(yī)療機構實行對口幫扶，提升基層醫(yī)療服務能力。在政策推助之下，截至2018年底，全國已建設13099個醫(yī)聯(lián)體，多集中在北京、廣東、四川、湖南、山東等地。

四是全面提升縣級公立醫(yī)院綜合能力，加強縣級公立醫(yī)院臨床專科建設，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣。

2012年啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作，為加強縣級公立醫(yī)院綜合服務能力， 2015年發(fā)布了《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》。該政策意在完善和規(guī)范縣醫(yī)院的建設，實現(xiàn)醫(yī)療資源集約化配置，建立上下聯(lián)動的分工協(xié)作機制，初步建立分級診療制度，據(jù)此確定了500家縣醫(yī)院作為第一階段的重點改革對象。2018年為強化第一階段的效果，10月16發(fā)布《關于印發(fā)全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）的通知》，主要任務是在完善縣醫(yī)院建設基礎之上，提升專科診療能力，同時承擔縣域居民常見病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診任務，并于2019年6月發(fā)布了第二階段的縣醫(yī)院改革名單。通過強化縣醫(yī)院的龍頭地位，在縣域共同體內(nèi)發(fā)揮引領作用，與鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構共同發(fā)展，強化縣域整體的醫(yī)療服務能力。

五是整合并開放二級以上醫(yī)院檢查檢驗等資源，推動區(qū)域資源共享。

明確提出探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構、病理診斷機構、醫(yī)學影像檢查機構、消毒供應機構和血液凈化機構，實現(xiàn)區(qū)域資源共享。第三方服務的飛速發(fā)展可追溯至2013 年10 月《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》的發(fā)布，該政策引導建設專業(yè)的醫(yī)學檢驗中心和影像中心。加之2015年分級診療制度的發(fā)布，更加促進第三方獨立機構發(fā)展。此后，不斷出臺利好政策，企業(yè)紛紛進入這一市場，行業(yè)進入快速成長期，截至2020年3月，僅獨立醫(yī)學檢驗中心已有1570家，其中在北京、廣東、江蘇、浙江、上海、山東等地已超過100家。第三方機構的發(fā)展，一方面分流了大醫(yī)院的患者，另一方面也開展了與基層醫(yī)療機構的合作模式，讓更多病人留在基層。

六是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，促進跨地域、跨機構就診信息共享。

政策要求將提升遠程醫(yī)療服務能力作為重點建設發(fā)展，旨在利用信息化手段促進醫(yī)療資源縱向流動。遠程醫(yī)療出現(xiàn)的主要目的就是依托現(xiàn)代信息技術打破地域限制，連接基層醫(yī)療，緩解醫(yī)療衛(wèi)生體系結構失衡，使基層人口能夠觸及到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務，同時為醫(yī)療資源下沉提供機會，從社會和經(jīng)濟效益上提升基層醫(yī)療服務能力和服務質(zhì)量，增加基層醫(yī)療收入，降低基層患者看病成本。在政策推進之下，多地開啟了遠程醫(yī)療的建設工作，四川省首當其沖在2018年底搭建了1328個遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

對此，億歐近期正在進行《2020年中國基層醫(yī)療研究報告》，旨在深入了解基層醫(yī)療，通過梳理基層醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)痛點，分析企業(yè)為基層發(fā)展的實踐案例，提供參考，助力基層發(fā)展。

來源：億歐網(wǎng) 作者：林紅，文章為原文作者獨立觀點，不代表醫(yī)信邦立場。