口腔常見疾病臨床診療特點—牙體牙髓病學
距離21考研考研倒計時：31天生活從來都不會虧待努力的人，而你要做的，就是勇敢的往前走，用最少的浪費面對現在，用最多的夢想面對未來口腔常見疾病是考試中非常重要的一部分，從本期起，推出口腔常見疾病臨床診療特點系列，科目包含：牙體牙髓病學，牙周病學，黏膜病學，兒童口腔醫學，口腔頜面外科學，口腔修復學。小伙伴們，快跟著誠毅小編一起學起來
牙體牙髓病學第一節 齲病一、淺齲【概述】 齲病損害僅限牙表層時稱淺齲。牙冠部的淺齲為釉質齲或早期釉質齲，牙頸部的淺齲則表現為牙骨質齲和(或)牙本質齲。 【臨床表現】 牙面出現白堊色斑塊，或黑色著色，局部粗糙感。 【診斷要點】 1.齲損部位色澤變棕黑，或表現為齲白斑，呈白堊色改變。 2.如齲損繼續發展，用探針檢查時可有粗糙感或能鉤住探針尖端。3.淺齲一般無主觀癥狀。 4.X線片檢査，有利于發現隱蔽部位的齲損。【治療原則及方案】 1. 病變早期尚未形成齲洞者，采用藥物或再礦化等保守療法。 2. 形成齲洞者，備洞后行牙體修復治療。二、中齲【概述】 齲損進展到牙本質淺層稱中齲，又稱牙本質齲。【臨床表現】 1.有齲洞形成，齲洞中除病變牙本質外，還有食物殘渣、細菌等。牙本質呈黃色或深褐色。 2.自覺癥狀，對酸甜飲食敏感，過冷過熱刺激也能誘發酸痛感，冷刺激尤為明顯，刺激去除后疼痛立即消失。由于個體差異，有的患者可完全沒有主觀癥狀。 【診斷要點】 達牙本質淺層的齲洞。患者有自覺癥狀。 3.鄰面的損害可通過X線片檢査發現。【治療原則及方案】 行牙體修復術，必要時可墊底。三、深齲【概述】 齲病進展到牙本質中層以下時稱深齲。【臨床表現】 1.可見較深的齲洞，探痛明顯。 2.位于鄰面的齲洞以及隱匿性齲洞，僅能從牙面看到一暗黑色區域，必須仔細探査才能發現。 3.深齲洞口開放時，食物嵌入洞中引起疼痛。平時遇冷、熱和化學刺激時，疼痛程度較重。刺激去除后，疼痛可立即消失。 【診斷要點】 1.有深齲洞存在，探診敏感。 2.熱酸甜刺激時疼痛，無自發性痛。 3.隱匿性齲，通過X線片檢查可見牙體缺損暗影。 4.注意與可復性牙髓炎及慢性牙髓炎的鑒別。 【治療原則及方案】 1.深齲治療的原則是： （1）準確判斷牙髓狀況，這是深齲治療成功的基礎；（2）停止齲病發展，促進牙髓的防御性反應；（3）保護牙髓，治療中必須保護牙髓，減少對牙髓的刺激；2.對深齲根據不同的臨床癥狀，采取不同的治療方法：（1）墊底修復，多數情況下墊底后可一次完成修復。 （2）安撫治療，對一些無自發痛，但有明顯的激發痛，備洞過程中極其敏感的患牙，應先作安撫治療，待癥狀消失后再作修復。 （3）間接蓋髓術，對齲壞接近牙髓、軟化牙本質不能一次去凈的患牙，可先釆用間接蓋髓術，促進軟化牙本質再礦化和修復性牙本質形成，再作修復治療。第二節牙體硬組織非齲性疾病一、畸形中央尖【概述】 由于牙發育期間形態發生異常分化出現的畸形小尖，稱畸形中央尖。【臨床表現】 1.好發于下頜前磨牙，尤其是下頜第二前磨牙最多見，偶見于上頜前磨牙，常對稱發生。 2.央尖常位于牙合面中央窩處，呈圓錐形突起，形態可為圓錐形、圓柱形或半球形等，高度1-3mm。 3.如牙萌出時間長，中央尖磨損后呈淺黃色圓形環，中央有淺黃色或褐色的牙本質軸，在軸中央可見到黑色小點，此點即是突起的髓角。 4.中央尖較尖銳，常在牙萌出后不久與對頜牙接觸時折斷，使牙髄感染、壞死，影響根尖的繼續發育。【診斷要點】 1.年輕患者，主訴牙髓炎癥狀，無齲病及牙周損害。 2.檢査可發現畸形中央尖或折斷后的特定形態，常對稱。 3.X片檢査有時可見異常突起之髓角，如牙髓感染壞死，常伴根尖呈喇叭口形。 【治療原則及方案】 1.若中央尖圓鈍，或無髓角突入者，可觀察，亦可分次逐漸調磨。2.若已穿髓引起牙髓、根尖病變者，作相應牙髓治療。3.若為年輕恒牙為保存患牙并促使牙根繼續發育完成，可采用根尖形成術或根尖誘導形成術。二、牙內陷【概述】 牙內陷是牙發育期間，成釉器形態異常分化，舌側過度卷疊或局部過度增殖深人牙乳頭中，形成一系列形態內陷畸形。【臨床表現】 牙面可見一囊狀深陷的窩洞，常見于上頜側切牙，也可發生于上頜中切牙或尖牙。根據牙內陷的程度及形態，臨床上可分為畸形舌側窩、畸形根面溝、畸形舌側尖和牙中牙。 1.畸形舌側窩由于舌側窩呈囊狀深陷，可引發牙髓炎。 2.畸形根面溝可與畸形舌側窩同時出現。臨床上可見一條縱形裂溝向舌側越過舌隆突，并向根方延伸，嚴重者可達根尖部，將牙根一分為二，形成一個額外根。可引發牙髓炎及牙周損害，形成骨下袋。 3.畸形舌側尖在畸形舌側窩的基礎上，舌隆突呈圓維形突起，有時突起形成一牙尖，牙髓組織亦可進入舌側尖內，形成纖細髓角，易遭磨損而引發牙髓感染。 4.牙中牙呈圓錐形，較其正常形態稍大，舌側窩深度內疊，深入凹陷部好似包含在牙中的一個小牙。 【診斷要點】 1.如未合并牙髓感染或牙周損害，患者常無癥狀。 2.典型的臨床表征。3.X線檢查有助于診斷。 【治療原則及方案】 根據患牙的牙髄是否感染而決定采用牙體修復或牙髓治療。 1.牙內陷早期，可按深齲處理，預備窩洞，按間接蓋髓術處理。 2.對于根面溝裂僅達頸1/3者，行局部牙周，手術，淺溝磨除，深溝充填。 3.溝裂達根尖且已導致牙周組織廣泛破壞者，可考慮拔除。4.畸形舌側窩(尖)引起牙髓感染者，應行根管治療三、氟牙癥【概述】 氟牙癥是慢性氟中毒的表現，在牙表現為釉質發育不全癥，又稱氟斑牙。氟牙癥有明顯的地域性。 【臨床表現】 1.常見于恒牙，乳牙少有發生，程度亦較輕。 2.同一時期萌出的牙，釉質上有白堊色(輕度）到褐色的斑塊（中度)嚴重者還伴有釉質的實質性缺損(重度)。 3.耐酸，但對摩擦的耐受性差。 4.嚴重的慢性氟中毒者還可有骨骼、關節的損害。【診斷要點】 1.氟牙癥患者可有兒童期在高氟區的生活史。2.典型的臨床表現。 3.需要與釉質發育不全相鑒別，氟斑牙的色斑呈散在云霧狀，邊界不明確，與生長線不完全吻合。【治療方案與原則】 治療原則與四環素牙相同。 1.輕度患牙可用脫色法，但應注意漂白只能達到一定程度的效果。2.復合樹脂或貼面恢復患牙外觀，但遮色效果達不到理想效果。3.對美容要求較高的患者，或合并有牙體缺損的患牙，在患者要求或同意下可作烤瓷冠修復。 4.為預防此病，在高氟區選擇新的飲水水源或用活性礬土或活性炭以去除水源中過量的氟。四、磨損【概述】 由于單純機械摩擦而造成的牙體硬組織慢性磨耗稱磨損，分咀嚼磨損和非咀嚼磨損兩種。【臨床表現】 1.咀嚼磨損是在正常咀嚼過程中造成的，屬生理性磨損，一般發生在牙合面和切緣。恒牙萌出后，在數年或數十年的咀嚼中出現磨損，早期在釉質表面出現淺黃色小區，以后逐漸擴大、融合，牙本質成片暴露。嚴重時可形成銳利邊緣嵴，有時遇機械及冷熱刺激時敏感。由于在咀嚼時患牙有輕微的動度，長期咀嚼也可引起鄰面的磨損，使原來的點接觸變為面接觸，可引起食物嵌塞。 2.嚼性磨損是由異常的機械磨擦力所造成，是一種病理現象。不良習慣和某些職業是造成這類磨損的原因，如木匠、鞋匠常用牙咬住釘等，使切牙出現隙狀磨損。 3.磨損可引起各種并發癥，如牙本質敏感癥、食物嵌塞、牙髓病變、咬合創傷、顳下頜關節紊亂病等。【診斷要點】 根據臨床表現，結合年齡、職業、不良習慣等，可作出診斷。 【治療原則及方案】 1.咀嚼磨損無癥狀時，不必處理。 2.非咀嚼磨損應去除病因，糾正不良習慣。 3.當磨損出現牙本質過敏癥時，可行脫敏治療。 4.當出現牙髓或根尖周病變時，按常規進行牙髓病或根尖周病的治療。5.當出現其他并發癥時，應按不同癥狀進行相應治療。五、楔狀缺損【概述】 楔狀缺損是牙體唇、頰側頸部硬組織發生緩慢消耗所致的楔形缺損。【臨床表現】 1.好發于前磨牙，尤其是位于牙弓弧度最突出處的第一前磨牙。年齡越大，越易好發，，缺損越嚴重。 2.楔狀缺損由2-3個平面相交而成，缺損邊緣整齊，表面堅硬光滑，由于牙本質外露，局部呈淺黃色。 3.較深的楔狀缺損可引起牙本質過敏癥狀，個別損害深達牙髓時可引起牙髓炎。【診斷要點】 1.好發于前磨牙，尤其是第一前磨牙。2.結合臨床表現，注意與牙頸部齲相鑒別。【治療原則及方案】1.改正刷牙方法。 2.輕度楔狀缺損且無臨床癥狀者可不治療。 3.較深楔狀缺損者，可用玻璃離子或復合樹脂類材料修復，注意保護牙髓。當出現牙髓感染或根尖周病變時，作牙髓治療術。六、牙本質過敏癥【概述】 牙本質過敏癥是指牙在受到外界刺激，如化學物質以及機械作用所引起的酸痛癥狀。牙本質過敏癥不是一種獨立的疾病，而是各種牙體疾病共有的癥狀。【臨床表現】 主要表現為刺激痛，冷、熱、酸、甜尤其是機械摩擦刺激引起酸痛，疼痛時間短暫，刺激去除后疼痛立即消失。【診斷要點】 1.探診酸痛。2.溫度刺激敏感。【治療原則及方案】 脫敏治療，消除癥狀。對過敏的有效治療必須封閉牙本質小管。由于本癥病因尚未完全明確，目前實際應用的任何一種治療方法均不能保證不會復發。常用的治療方法包括：1.氟化鈉類藥物脫敏法。2.釉質粘結劑類脫敏法。3.激光脫敏法。 4.修復治療法，對反復藥物脫敏無效者，可考慮作充填術或冠修復。磨損嚴重而接近牙髓者，在患者要求或同意下，可作牙髓治療。七、牙隱裂【概述】 牙隱裂是指牙冠表面非生理性細微裂紋，常不易被發現。牙隱裂的裂紋可深人達到牙本質，有時可引起牙髓感染。【臨床表現】 1.常見于上頜磨牙，下頜磨牙次之。 2.裂紋常與牙合面窩溝重疊，并向一側或兩側邊緣嵴延伸，使窩溝顏色異常加深。 3.表淺的隱裂常無明顯癥狀，較深者對冷熱刺激敏感，或有咬合不適感。 4.牙本質深層的隱裂多有慢性牙髓炎癥狀。 5.在碘酊或龍膽紫染色后，因染料滲入裂縫，可見一條不易擦除的染色線。【診斷要點】 1.當臨床上出現不明原因的刺激疼痛時，排除齲病、牙周病，牙面上也探査不到過敏點時，應考慮牙隱裂存在的可能。2.探針探査窩溝，必要時采用碘酊染色法。 3.咬診試驗呈陽性。【治療原則及方案】 1.調牙合，排除牙合干擾，降低牙尖斜度以減小劈裂力量。2.建議及時修復缺失牙，否則單獨治療隱裂牙達不到預期效果。3.當隱裂僅限于牙本質內，可沿裂紋備洞，光固化復合樹脂充填，或全冠修復。 4.裂深達牙本質深層，或已引起牙髓感染者，作牙髓治療。 5.在牙髓治療過程中，備洞后使裂紋對牙合力的耐受降低，由于咀嚼等原因，極易發生牙裂。在條件允許的情況下，應注意采用帶環、全冠修復等避免隱裂八、牙震蕩【概述】 牙震蕩是指因輕微外力撞擊牙，導致牙周膜輕度損傷，常不伴牙體組織的缺損。 【臨床表現】 1.患牙有伸長不適感，常有叩痛及輕微松動。2.齦緣可有少量出血， 3.牙髓在受傷后常活力測試陰性，數周或數月后恢復，若仍無反應，說明牙髓可能已壞死。【診斷要點】 1.外傷史。 2.表現。3.X線片排除牙脫位、牙折。 【治療原則及方案】 1.患牙休息1-2周，降低咬合；必要時作松牙固定。 定期復査，注意觀察牙髓活力情況，若發現有牙髓壞死時，應及時作根管治療。九、牙脫位【概述】 牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位。【臨床表現】 1.牙輕度偏離移位稱不全脫位，牙完全離體者稱為全脫位。2.牙脫出常有疼痛、松動和伸長，同時出現咬合障礙。3.牙嵌入脫位者，臨床牙冠變短，切緣或牙合面低于正常。 4.脫位者，可見牙完全離體或僅有少許軟組織相連。5.常伴有牙齦撕裂和牙槽突骨折。 6.時間推移常可發生各種并發癥，如牙髓壞死、髓腔變窄、牙根外吸收以及邊緣性牙槽突吸收。【診斷要點】 1.外傷史。 2.檢查可發現各種移位表現。 3.X線檢査。 【治療原則及方案】治療原則是保存患牙。 1.部分脫位牙應在局麻下復位，結扎固定4周。術后定期復查。2.嵌入性脫位牙在復位后2周應作根管治療。對嵌人性脫位的年輕恒牙，任其自然萌出。 3.完全脫位牙應立即作再植術，術后3-4周應作根管治療。如果脫位超過2小時就診，應在體外完成根管治療術后再行植入。 4.恒牙完全脫位，如就診迅速或自行復位者，不要輕易拔髓，應定期觀察。 十、牙折【概述】 牙折是指由于粗暴外力直接撞擊或牙在咀嚼時咬到硬物所導致的牙體組織折裂。 【臨床表現】 1.冠折，折裂常限于冠部，可波及亦可不波及牙髓。2.根折，折裂限于牙根，波及牙髓。 3.根據牙折程度，牙髓可出現暫時性活力喪失，對溫度、電刺激不敏感. 4.如有牙髄感染可伴牙髓炎癥狀，如自發痛等。5.患牙常有叩痛、松動，牙齦可有撕裂、出血。【診斷要點】 1.外傷史。2.表現。 3.X線片有助于診斷根折，但由于牙折線的走向和X線投照角度的變化，X片不能顯示全部病例。【治療方案與原則】 1.治療原則應盡量保留患牙，恢復牙體外形與功能。對于在治療過程中保留活髓的患牙，追蹤觀察牙髓狀況的變化。不能保存活髓的，應先行根管治療。 2.冠折可根據缺損情況進行復合樹脂修復術。根折高位根折應盡早固定患牙，促進自然愈合。近頸緣的根折酌情作 根管治療后修復。 3.冠根聯合折對于可作根管治療，又具備樁核冠修復適應證的冠根聯合折，可以保留。對于不能保留的冠根聯合折可拔除。未完待續……
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