【名醫(yī)經(jīng)驗】彭衛(wèi)東教授針藥結(jié)合治療不孕癥經(jīng)驗
原標題：【名醫(yī)經(jīng)驗】彭衛(wèi)東教授針藥結(jié)合治療不孕癥經(jīng)驗
彭衛(wèi)東教授針藥結(jié)合治療不孕癥經(jīng)驗
何美秀1謝秀超1彭衛(wèi)東2
2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院
摘要：[目的] 總結(jié)彭衛(wèi)東教授針藥結(jié)合治療不孕癥經(jīng)驗。[方法] 通過跟師隨診、整理醫(yī)案、查閱不孕癥的相關(guān)文獻，從不孕癥的經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)、病因病機、辨治選穴、分期論治、用藥經(jīng)驗等方面闡釋彭衛(wèi)東教授針藥結(jié)合治療不孕癥的臨床經(jīng)驗，并附驗案一則加以佐證。[結(jié)果] 彭師認為，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是女性懷孕的關(guān)鍵，不孕癥的主要病機以腎虛肝郁為本，痰濕瘀血為標，提出了運用穴位埋線聯(lián)合中醫(yī)周期療法治療不孕癥的方案。穴位埋線主要選取肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位，以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子。同時配合中藥內(nèi)服，內(nèi)服治療以補腎疏肝、化瘀除濕調(diào)周為基本大法，并隨癥加減用藥，經(jīng)后期（即卵泡期）采用補腎疏肝養(yǎng)血法，選用自擬調(diào)癸助孕方加減；經(jīng)間期（即排卵期）采用溫腎活血通絡(luò)法，選用自擬促排卵湯加減；經(jīng)前期（即黃體期），采用補腎疏肝、暖宮助孕法，選用壽胎四君合柴胡疏肝散加減；行經(jīng)期（即月經(jīng)期），采用燥濕化瘀、活血通經(jīng)法，選用三川湯加減。治療過程中彭師重視心理治療，通過心理疏導改善患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，促使患者更加積極主動配合治療。所附醫(yī)案為繼發(fā)性不孕癥，證合腎虛肝郁不孕的病機特點，治以穴位埋線聯(lián)合中醫(yī)周期療法，最終胎孕乃成。[結(jié)論]彭師針藥結(jié)合治療不孕癥，選取肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位埋線治療，以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子；配合中藥內(nèi)服，以補腎疏肝、化瘀除濕調(diào)周，療效顯著，值得在臨床上推廣應用。
關(guān)鍵詞：不孕癥；針藥結(jié)合；穴位埋線；中醫(yī)周期療法；腎虛肝郁；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗；彭衛(wèi)東
不孕癥（infertility）是一組由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是指女子與配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾經(jīng)有過妊娠，未避孕而又1年未再受孕者，稱為不孕癥[1]。我國不孕癥發(fā)病率為7%～10%[2]，且呈逐年上升趨勢[3-6]。不孕癥不僅使患者飽受羞辱感、焦慮、抑郁等心理問題的困擾[7-11]，而且會嚴重影響夫妻感情、性生活狀態(tài)、生活質(zhì)量等各方面[12]，因此尋求安全有效的治療方法顯得極為迫切。
彭衛(wèi)東教授是四川省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)藥專家楊家林教授，從事中醫(yī)婦科臨床及教研工作近三十載，對不孕癥研究深入透徹，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現(xiàn)將彭師運用穴位埋線聯(lián)合中醫(yī)周期療法治療不孕癥經(jīng)驗詳述于下，以饗讀者。
1經(jīng)絡(luò)理論基礎(chǔ)
肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是懷孕的關(guān)鍵。《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，起于小指之下……貫脊屬腎，絡(luò)膀胱。其直者，從腎上貫肝膈?！弊闵訇幠I經(jīng)隸屬于腎，絡(luò)于膀胱，上貫肝和橫膈，將腎中先天之精，灑陳于其余四臟及六腑。女子二七腎氣盛，天癸依期而至，通過腎經(jīng)的聯(lián)絡(luò)、溝通作用，將腎中先天之精滲灌于沖任二脈，沖任二脈通盛，廣聚精血，血海滿盈，下注胞宮，月經(jīng)來潮，則女子乃能攝精成孕。若腎經(jīng)脈氣周流不暢，則沖任二脈氣血衰少，難以攝精成孕。
《靈樞·五音五味》曰：“沖脈任脈皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海。”《素問·上古天真論》王冰注“沖為血海，任主胞胎，二者相資，故能有子”，明確指出沖任二脈與妊娠直接相關(guān)。關(guān)元乃任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病》亦言“女子絕子，衄血在內(nèi)不下，關(guān)元主之”[13]，明確指出關(guān)元穴可用于治療瘀血導致之不孕癥。督脈經(jīng)氣異?？蓪е虏辉邪Y，正如《素問·骨空論》言：“督脈者，起于少腹以下骨中央……此生病……其女子不孕?！卑麑m為奇恒之腑，沖任督脈皆起于胞中，若沖任督脈功能失常，可使胞宮的生理功能受損，難以攝精成孕。
《靈樞·經(jīng)脈》載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……入毛中，環(huán)陰器，抵小腹。”沖任二脈皆起于胞中，而足厥陰肝經(jīng)繞陰器而束利宗筋，肝脈過陰器，協(xié)調(diào)沖任。足厥陰肝經(jīng)，上貫膈，流注于肺，交太陰而通三陰經(jīng)，交陽明而通三陽經(jīng)，上出額交督脈而通奇經(jīng)八脈，可謂交通陰陽，循行面廣，故肝經(jīng)可以調(diào)節(jié)機體氣血津液的運行。若肝經(jīng)經(jīng)氣不暢，則沖任失調(diào)，胞宮生理功能受損，難以攝精成孕[14]。王肯堂[15]亦云：“治胎產(chǎn)之病，從厥陰經(jīng)論之。”故彭師以為，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是懷孕的關(guān)鍵。
2病因病機
2.1腎虛肝郁乃為本
不孕病名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·上古天真論》云“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，明確指出腎藏先天之精，主生殖，腎中精氣是受孕的基礎(chǔ)，腎虛是導致不孕的關(guān)鍵。彭師考慮到“婦人素性易憂郁”的體質(zhì)特點，結(jié)合“婦人有懷抱素惡不能生子者，人以為天心厭之也，誰知是肝氣郁結(jié)乎”[16]36的觀點，提出腎虛肝郁為不孕癥發(fā)病之根本。
2.2痰濕瘀血乃為標
女子以肝為先天，以血為本，肝主藏血，喜條達而惡抑郁，為機體調(diào)節(jié)氣血的樞紐。多數(shù)女性因生理特點易焦慮、抑郁，若因思慮過度，或求子迫切，致肝氣郁結(jié)、肝失疏泄，則氣血不和，氣滯血瘀；肝木不舒，下克脾土，脾土運化失職，水濕不化，濕邪下注，濕聚成痰；瘀血、痰濕阻滯沖任、胞宮、胞脈，則難以攝精成孕?！陡登嘀髋啤しN子》亦云：“其郁而不能成胎者，以肝木不舒，必下克脾土而致塞……則胞胎之門必閉，精既到門，亦不得其門而入矣?！盵16]36-37所以，彭師認為痰濕、瘀血是引起不孕癥之標。
3治法治則
彭師臨床上堅持采用針藥結(jié)合治療不孕癥，《素問·移精變氣論》亦明確提出“病形已成，乃欲微針治其外，湯液治其內(nèi)”的治療原則。穴位埋線以陰陽立論，通過疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，協(xié)調(diào)五臟六腑陰陽平衡，配合中藥分期內(nèi)服，治療不孕癥，效若桴鼓。考慮到“婦人素性易憂郁”的體質(zhì)特點，在治療過程中彭師非常重視心理治療，通過心理疏導，督促患者通過練習瑜伽、慢跑等方式改善焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，促使患者更加積極主動配合治療。
3.1穴位埋線辨治選穴
穴位埋線法，是將可吸收線埋入腧穴，通過可吸收線對腧穴連續(xù)不斷的刺激，產(chǎn)生更為有效的針刺效應，具有“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”的功效[17]。
彭師運用穴位埋線治療不孕癥時，主要選取肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位，以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子。常用取穴：腎俞、肝俞、命門、石關(guān)、陰都、大赫、陰交、太沖、三陰交、足三里、關(guān)元、中極、子宮，并隨證加減。通常2～4周埋線1次，避開經(jīng)期。材料：7號一次性埋線針、4-0可吸收外科縫線。方法：常規(guī)消毒局部皮膚，將一段約2cm的已消毒可吸收線，置于埋線針的前端，后接針芯，左手拇食指捏起皮膚，右手持針，刺入所需深度，出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將可吸收線埋植在穴位內(nèi)，完成后以碘伏消毒針孔，囑患者24h內(nèi)保持局部干燥。方中腎俞溫補元陽、溫暖胞宮，《圣濟總錄》曰：“腎俞治虛勞羸瘦，耳聾腎虛，水臟久冷?！盵18]1985肝俞疏肝理氣，《圣濟總錄》言：“肝俞治咳引胸中痛，寒疝少腹痛。”[18]1985命門補腎調(diào)經(jīng)，命，人之根本也；門，出入門戶也，本穴外輸?shù)年幮运河芯S系督脈氣血流行不息的作用，為人體的生命之本。石關(guān)、陰都為沖脈足少陰之會，降濁升清、補益腎氣，是治療不孕癥之要穴，《圣濟總錄》載：“石關(guān)穴，療婦人無子?！盵18]1990大赫為沖脈足少陰之會，補益腎氣。陰交為任脈、沖脈之會，補腎培元、調(diào)補沖任，《針灸聚英》認為：“陰交療產(chǎn)后惡露不止、繞臍冷痛、絕子。”[19]127太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，疏肝解郁，配合三陰交養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。足三里調(diào)理脾胃、健脾化濕，補后天以養(yǎng)先天。關(guān)元乃任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，為元氣之根，是治療女性不孕癥之要穴，可疏通沖任，《針灸聚英》有云：“關(guān)元療月經(jīng)不通、絕嗣不生、胞門閉塞?！盵19]126中極能調(diào)理沖任、疏通下焦。子宮穴為經(jīng)外奇穴，能調(diào)經(jīng)理氣，同為治療女性不孕癥之要穴。關(guān)元、中極、子宮三穴同用，可促進卵泡成熟以及順利排卵，維持生殖系統(tǒng)正常功能[20]。諸穴相合，共收補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子之效。
3.2中藥內(nèi)服，分期論治
彭師在治療不孕癥時，以補腎疏肝、化瘀除濕調(diào)周為基本大法，并隨癥加減中藥口服。經(jīng)后期（即卵泡期），采用補腎疏肝養(yǎng)血法，以促進卵泡發(fā)育成熟，選用自擬調(diào)癸助孕方加減，藥物組成：黨參30g，白術(shù)15g，當歸15g，白芍15g，柴胡20g，茯苓20g，菟絲子15g，覆盆子15g，巴戟天15g，杜仲15g，淫羊藿20g，香附20g，蒺藜15g，雞血藤20g，路路通15g。經(jīng)間期（即排卵期），采用溫腎活血通絡(luò)法，選用自擬促排卵湯加減，藥物組成：菟絲子15g，巴戟天15g，丹參10g，牡丹皮15g，益母草30g，補骨脂15g，懷牛膝15g，鹿角霜10g，川芎15g，白術(shù)15g，薏苡仁30g，蠶砂15g，澤蘭20g，劉寄奴20g。經(jīng)前期（即黃體期），采用補腎疏肝、暖宮助孕法，為孕育奠定良好的物質(zhì)基礎(chǔ)，選用壽胎四君合柴胡疏肝散加減，藥物組成：菟絲子15g，桑寄生20g，續(xù)斷20g，黨參20g，茯苓20g，薏苡仁30g，白術(shù)15g，柴胡20g，香附20g，當歸15g，白芍15g，砂仁15g，山藥20g、枸杞子15g。行經(jīng)期（即月經(jīng)期），采用燥濕化瘀、活血通經(jīng)法，以活血調(diào)經(jīng)、祛舊生新，選用三川湯加減[21]，藥物組成：川芎10g，紅花10g，牛膝10g，桃仁10g，雞血藤20g，路路通15g，澤蘭15g，當歸15g，五靈脂20g，蒲黃20g，枳殼15g，白術(shù)15g，香附15g，茯苓20g。服藥方法：每劑煎煮3次，煮沸30min，熬制成600mL的藥液，每日服用3次，每次100mL。
4案例舉隅
患者唐某，女，25歲，2020年9月11日初診。主訴：未避孕2年余未孕?；颊咦栽V男方各項檢查均正常，2018年曾懷孕1次，因誤服藥物行人工流產(chǎn)，其后未避孕2年余未再孕，曾中藥調(diào)理半年，效果不佳。月經(jīng)周期推后伴量少10+年，40～90d來潮一次，平素體質(zhì)較差，納尚可，眠差，難以入睡，手足心多汗，易焦慮，時常情緒低落，二便調(diào)，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉澀。末次月經(jīng)日期：2020年7月20日，7d凈，量少，色暗紅，夾血塊，伴痛經(jīng)，時有腰酸。2020年9月11日彩超：子宮大小形態(tài)正常，前后徑約3.1cm，肌壁回聲均勻，宮內(nèi)膜居中，厚度約1.0cm（雙層）；附件：雙側(cè)卵巢上查見多個卵泡無回聲，較大者位于右側(cè)卵巢，長徑約1.5cm，雙側(cè)附件區(qū)未見確切占位。抗繆勒管激素：5.75ng·mL-1。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；中醫(yī)診斷：不孕癥（腎虛肝郁），予穴位埋線聯(lián)合中藥補腎疏肝、化瘀除濕調(diào)周。
目前患者卵泡直徑約1.5cm，接近成熟，予自擬調(diào)癸助孕方2劑，促進卵泡發(fā)育成熟，藥物組成：黨參30g，白術(shù)15g，當歸15g，白芍15g，柴胡20g，茯苓20g，菟絲子15g，覆盆子15g，巴戟天15g，杜仲15g，淫羊藿20g，蒺藜15g，雞血藤20g，路路通15g，陳皮20g，香附20g，枳殼15g，酸棗仁20g。
服藥4d卵泡成熟后，予自擬促排卵湯1劑，以促進排卵，藥物組成：菟絲子15g，巴戟天15g，丹參10g，牡丹皮15g，益母草30g，補骨脂15g，懷牛膝15g，鹿角霜10g，川芎15g，白術(shù)15g，薏苡仁30g，蠶砂15g，澤蘭20g，劉寄奴20g。服藥方法：每劑煎煮3次，煮沸30min，熬制成600mL的藥液，每日服用3次，每次100mL。埋線取穴：腎俞、肝俞、命門、石關(guān)、陰都、大赫、陰交、太沖、三陰交、足三里、關(guān)元、中極、子宮。每2周埋線一次，避開經(jīng)期，囑患者治療期間練習瑜伽，放松心情。
2020年9月16日二診。患者告知月經(jīng)來潮，自測排卵試紙陰性，促排卵失敗，予三川湯加減2劑，以活血化瘀通經(jīng)，藥物組成：川芎10g，紅花10g，牛膝10g，桃仁10g，雞血藤20g，路路通15g，澤蘭15g，當歸15g，五靈脂20g，蒲黃20g，枳殼15g，白術(shù)15g，香附15g，茯苓20g，服法同前。如此順應月經(jīng)周期，經(jīng)過半年穴位埋線及中醫(yī)調(diào)周治療，患者月經(jīng)周期調(diào)至5～7d/30～35d，量中，色紅，無血塊，偶有痛經(jīng)，臨床癥狀改善，彩超監(jiān)測卵泡發(fā)育良好。
2021年5月6日來診。彩超提示：宮內(nèi)早孕（估計孕周5周+6d）。隨訪至今，產(chǎn)前檢查無異常。
按語：本案屬于中醫(yī)學“不孕癥”范疇，患者平素月經(jīng)周期推后、量少，體質(zhì)較差，易焦慮，時常情緒低落，眠差，難以入睡，舌質(zhì)淡暗，邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉澀，因此辨證為腎虛肝郁型不孕。彭師治療時選取肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位，以補腎疏肝、調(diào)經(jīng)種子。9月11日初診時患者處于經(jīng)后期（即卵泡期），此時采用補腎疏肝養(yǎng)血法，選用自擬調(diào)癸助孕方加減口服，以促進卵泡發(fā)育成熟。服藥4d卵泡成熟，此時患者處于經(jīng)間期（即排卵期），予自擬促排卵湯1劑，以促進排卵，陰陽交媾，胎孕可期。9月16日二診，患者自測排卵試紙陰性，促排卵失敗，月經(jīng)來潮，故選用三川湯加減2劑，以活血調(diào)經(jīng)、祛舊生新。考慮到患者時常情緒低落，故囑患者治療期間練習瑜伽，放松心情，改善焦慮、抑郁心理狀態(tài)。彭師認為，治療不孕癥應按中醫(yī)周期療法調(diào)經(jīng)，直至攝精成孕。
5結(jié)語
近年來，我國不孕癥發(fā)病率逐年上升，不孕癥患者常飽受焦慮、抑郁等心理問題的困擾，因此尋求安全有效的治療方法顯得極為迫切。彭師認為，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息是懷孕的關(guān)鍵，腎虛肝郁為本，痰濕瘀血為標是不孕癥的主要病機。治療不孕癥時，根據(jù)卵泡發(fā)育的情況及體內(nèi)氣血陰陽的變化，將月經(jīng)周期分為四期，每期均有自擬基礎(chǔ)方。臨證之時，根據(jù)患者所處的月經(jīng)周期分別選用基礎(chǔ)方，再結(jié)合肝腎經(jīng)以及沖任督脈上的穴位進行埋線治療。最終腎氣盛、肝氣調(diào)、痰濕除、瘀血化，肝腎經(jīng)及沖任督脈血氣周流不息，則腎中先天之精滲灌于沖任二脈，沖任二脈通盛，廣聚精血，血海滿盈，下注胞宮，月經(jīng)依期而至，最終胎孕乃成。彭師行醫(yī)近三十載，治療不孕癥每獲良效，其臨床經(jīng)驗值得學習和借鑒。
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（收稿日期：2021-09-18）
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本文源自：《浙江中醫(yī)藥大學學報》2022-04-20
編輯：柳迪
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