關(guān)于不孕癥的相關(guān)臨床分析

不孕癥是一組由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，是育齡期夫婦的生殖健康不良事件。不孕癥發(fā)病率因國家、民族和地區(qū)不同存在差別，我國不孕癥發(fā)病率約為7%-10%，女性因素占40%-52%，隨著輔助生殖技術(shù)的迅猛發(fā)展及相關(guān)臨床診療技術(shù)的提高，幫助許多不孕夫婦獲得后代。然而許多患者盲目就醫(yī)，對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)不足，耽誤病情及最佳受孕機(jī)會(huì)。

女性無避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱為不孕癥，在男性則稱為不育癥。不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，既往從未有過妊娠史，無避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕；既往有過妊娠史，而后無避孕連續(xù)12個(gè)月未孕者稱為繼發(fā)性不孕。受孕的必備條件是女性正常排卵，卵子與精子結(jié)合形成受精卵，并在子宮內(nèi)著床，不孕病因可能有女方因素、男方因素或不明原因，其中女方因素占主要部分。女性不孕因素主要包括盆腔因素、排卵障礙、免疫因素、其他不明原因。

一．盆腔因素

1.輸卵管因素

輸卵管為一對(duì)細(xì)長而彎曲的肌性管道，為卵子與精子結(jié)合場(chǎng)所及運(yùn)送受精卵的通道，由內(nèi)向外分為4個(gè)部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部，全長8-350px。輸卵管肌肉的收縮及纖毛細(xì)胞的擺動(dòng)，協(xié)助拾卵、運(yùn)送受精卵及一定程度地阻止經(jīng)血逆流和宮腔內(nèi)感染向腹腔內(nèi)擴(kuò)散的作用。輸卵管異常（輸卵管扭曲、上舉、先天畸形等）、慢性輸卵管炎（淋病奈瑟菌、結(jié)核分枝桿菌、沙眼支原體等感染）引起傘端閉鎖，或輸卵管黏膜破壞，使輸卵管完全阻塞或積水導(dǎo)致不孕。

男方精液指標(biāo)正常，女方卵巢功能良好的不孕夫婦，可于月經(jīng)干凈3-7天，禁房事，行輸卵管碘油造影。不孕年限<3< span="">年的年輕夫婦，可先試行期待治療，配合中藥調(diào)理。結(jié)合舌脈癥，辨證論治，中藥常配伍忍冬藤、絡(luò)石藤、路路通、大血藤等通絡(luò)止痛，清熱解毒；鬼箭羽、穿破石、石見穿、穿山甲、地龍等破血痛經(jīng)；金銀花、蒲公英、土貝母等清熱解毒等。對(duì)于輸卵管不同部位阻塞或粘連，可行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)、整形術(shù)、吻合術(shù)以及輸卵管子宮移植術(shù)等，以達(dá)到輸卵管再通的目的。手術(shù)中應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，切除粘連帶，使用防粘連劑，輸卵管切除或阻斷術(shù)注意保護(hù)卵巢血供，盡可能保留輸卵管傘端結(jié)構(gòu)，保留輸卵管的長度不少于100px。輸卵管積水直徑大于75px、結(jié)核性、全段梗阻等，不宜做輸卵管疏通手術(shù)，目前主張切除或結(jié)扎，阻斷炎性積水對(duì)子宮內(nèi)膜環(huán)境造成干擾，為輔助生殖技術(shù)創(chuàng)造條件。

2.盆腔粘連

盆腔粘連、盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、結(jié)核性盆腔炎等均可引起局部或廣泛的疏松或致密粘連，造成盆腔和輸卵管功能和結(jié)果的破壞。盆腔粘連與鄰近器官的手術(shù)也有一定關(guān)系，常見的盆腔手術(shù)包括闌尾手術(shù)、子宮肌瘤手術(shù)或卵巢手術(shù)，如果手術(shù)后沒有經(jīng)過正規(guī)的消炎治療，很有可能會(huì)出現(xiàn)感染現(xiàn)象，盆腔粘連也是這些手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一。盆腔粘連引起的腹痛可辯證予以中藥調(diào)養(yǎng)，若中藥治療效果不佳，長期不孕的年輕夫婦可行宮腹聯(lián)合手術(shù)，行盆腔粘連分解術(shù)+雙側(cè)輸卵管美藍(lán)通液術(shù)。

3.子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位時(shí)，稱為子宮內(nèi)膜異位。異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見。臨床患者多因月經(jīng)不調(diào)、不孕、下腹痛或痛經(jīng)等就診，查B超發(fā)現(xiàn)異位病灶，國際上除了陰道或其他部位的直視可見病變之外，腹腔鏡檢查是確診盆腔內(nèi)異癥的標(biāo)準(zhǔn)方法。術(shù)中可見紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)，子宮后壁與直腸前壁粘連，陷凹變淺、消失，周圍組織粘連等，對(duì)于有生育要求婦女，在手術(shù)過程中應(yīng)該切凈或破壞所有所見的異位內(nèi)膜病灶，盡可能保留卵巢組織，分離粘連。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期，無明顯輸卵管堵塞因素，年齡小于30歲的患者，雖然文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后8.5個(gè)月內(nèi)Ⅰ、Ⅱ期的自然妊娠率高達(dá)60%，但隨后隨著時(shí)間的推移其妊娠率明顯降低，故Ⅰ、Ⅱ期EMs術(shù)后3～12個(gè)月的”黃金時(shí)間”自然試孕仍未妊娠者應(yīng)盡早借助ART以提高妊娠率。

4.子宮內(nèi)膜病變

精子和卵子結(jié)合形成受精卵，受精卵經(jīng)過定位、黏附和侵入完成著床過程。子宮內(nèi)膜的病變，如子宮息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮腺肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、粘連等，均影響受精卵著床，此類不孕患者，可行宮腔鏡檢查術(shù)。

5.生殖道畸形

先天性輸卵管發(fā)育異常，子宮畸形（如中隔子宮、雙角子宮等），先天性陰道閉鎖，處女膜缺如等，均可引起不孕和流產(chǎn)。

6.子宮肌瘤

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，也是人體中最常見的腫瘤之一，又稱為纖維肌瘤、子宮纖維瘤。有些子宮肌瘤患者伴不孕或易發(fā)生流產(chǎn)，對(duì)受孕及妊娠結(jié)局的影響可能與肌瘤的生長部位、大小及數(shù)目有關(guān)。巨大子宮肌瘤可引起宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管可導(dǎo)致管腔不通暢；黏膜下肌瘤可阻礙孕囊著床或影響精子進(jìn)入宮腔。肌瘤患者自然流產(chǎn)率高于正常人群，其比約4∶1。

二．排卵障礙

持續(xù)性不排卵、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、先天性性腺發(fā)育不良、低促性腺激素性腺功能障礙、高催乳素血癥、黃體化卵巢不破裂綜合征、心理性因素等均可引起排卵障礙。臨床上可通過基礎(chǔ)體溫測(cè)定、卵泡檢測(cè)等方式監(jiān)測(cè)排卵情況。

基礎(chǔ)體溫能概括反映卵巢功能，粗略估計(jì)排卵日期、反映黃體產(chǎn)生與衰退的全部過程，對(duì)臨床診治排卵障礙性不孕癥提供了一定科學(xué)依據(jù)。1972年Kratochwil等第一次將超聲應(yīng)用到不孕癥治療中?；A(chǔ)體溫表上的“高溫相”與“低溫相”反映了一個(gè)卵巢周期的不同階段。低溫相階段為卵泡生長發(fā)育期，高溫相為黃體期。低溫期過長（>16天），表明卵泡長速過慢；過短（<12天），說明卵泡長速過快。高溫期過短，提示黃體功能不足。高溫期上升緩慢，或體溫上升后不穩(wěn)定，忽高忽低，都說明黃體功能不良。無論卵泡生長快或慢，都說明卵巢功能不良。

1979年Hackeloer等發(fā)展了實(shí)時(shí)超聲顯像技術(shù)，使得超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)卵泡在臨床得以廣泛應(yīng)用。一般情況下在月經(jīng)第10天開始B超卵泡檢測(cè)，第10天卵泡直徑應(yīng)該已經(jīng)超過10mm，如果超過16天仍無生長卵泡，表明該患者卵泡生長緩慢。發(fā)育正常的卵泡兩條徑線之差不應(yīng)超過3mm，如果超過3mm，則形態(tài)欠佳，難以排出卵子，從而導(dǎo)致卵泡黃素化（LUFS）。同時(shí)觀測(cè)卵泡與內(nèi)膜發(fā)育是否同步。內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步，胚胎難以著床，從而出現(xiàn)生化妊娠甚至是先兆流產(chǎn)的可能。卵泡發(fā)育至18mm左右時(shí)，內(nèi)膜厚度低于7mm，為內(nèi)膜過?。怀^14mm，為內(nèi)膜過厚；或內(nèi)膜分型不良，如III型或C型，胚胎都難以著床，妊娠率幾乎為零。

臨床上對(duì)于排卵障礙患者可行手術(shù)治療或非手術(shù)治療（誘發(fā)排卵）。常用的促排藥物有克氯米芬、來曲唑等（月經(jīng)第5天服用，連續(xù)服用5天），伴有內(nèi)膜薄的患者可補(bǔ)充雌激素如補(bǔ)佳樂促進(jìn)內(nèi)膜增長是卵泡與內(nèi)膜同步。