價值爭議之下,骨科手術機器人前景幾何
原標題：價值爭議之下，骨科手術機器人前景幾何？
作者：健康界官方
我夢想中，未來的創傷骨科手術室，是由機器人全程參與的。手術床上有很多長著智能眼的機械手，這些機械手能夠透視患者全身的創傷，并針對創傷部位進行微創、精準的手術操作。患者在急診檢查完，確定沒有生命危險后，被推入這個手術室，幾小時后再出來，就復原了。
——北京積水潭醫院副院長、北京市創傷骨科研究所常務副所長 吳新寶
例如航空航天、機械制造、辦公文教等，甚至我們日常生活的幾乎全部，都在走向自動化、智能化，醫學不可能游離于這些之外。事實上，醫學一直在發展和進步，但由于它實在是太特殊了，既是人的科學，也是人性的科學，所以它的發展永遠走在科技發展的后面，雖永遠滯后，但永遠跟隨。
——北京協和醫院骨科主任醫師 林進
「人類終將進入人工智能的時代。」雖然這一判斷已近乎成為社會共識，但人們對于AI在醫療領域的應用，始終持審慎態度。
在某社交平臺上，一條關于「醫療機器人大規模上市后，外科醫生會不會被替代?」的提問，收獲了19個回答，其中大部分認為機器人無法替代醫生；也有人認為現在不會，但未來可能會；還有小部分人表示，醫療機器人現在或許無法替代「主刀」醫生，但有可能替代「助手」醫生。
后者與中國工程院院士、中國生物醫學工程學會醫用機器人工程與臨床應用分會主任委員田偉的觀點一致：「醫療機器人的未來，有很重要的兩點，一是一定要以患者的利益為中心；二是不要去替代醫生，而是要給醫生提供嶄新的幫助。」
然而，如果僅僅是起人工輔助作用，那于醫院而言，動輒幾百萬元甚至上千萬元的單臺機器購買費用；于患者而言，一次上萬元的手術「開機費」，值得嗎？
過去一年多，國內骨科手術機器人領軍企業天智航股價遭遇瀑布式下跌，目前市值較最高點已跌去近9成。而微創醫療旗下擁有腔鏡、骨科、泛血管等領域手術機器人產品的子公司微創機器人，自2021年11月登陸港股后，股價亦在波動中呈下跌趨勢。
資本市場在逐漸喪失對骨科手術機器人的信心。
近日，一份關于征求「骨科手術機器人」輔助操作價格的便函文件在業內傳開，更是引發激烈討論，對骨科手術機器人價值的質疑，被推至頂峰。
「現在手術收費是很低的，人工關節置換術這么高級的手術，價格還不到3000元，如果在這個價格基礎上按比例加收，作為機器人的開機費用，我覺得只有用兩個字來形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲醫院骨科專家對健康界說。
價值與價格爭議之下，骨科手術機器人產業將去向何處？
「腔鏡等微創技術在中國的發展歷程告訴我們，一定不要固步自封。」北京協和醫院骨科主任醫師林進對健康界表示，手術機器人作為全新一代的醫療器械，是對當前轉化醫學及精準醫療理念的最佳詮釋，它的發展和臨床普及應用，必將成為未來智能醫療模式的一部分。
2萬元起，并不「經濟」的選擇？
中國第一臺機器人輔助實施的全膝人工關節置換手術，發生在2020年1月6日，一位膝關節嚴重疼痛、變形、受骨關節炎困擾20多年的66歲患者，在北京協和醫院接受了該手術，該骨科手術機器人是由我國自主研發的。
首先，將患者的患肢三維影像掃描圖像數據同步傳輸至機器人的「大腦」——計算機系統，接著，醫生在計算機系統屏幕上規劃手術方案，然后，機器人的機械臂基于手術方案，通過光學跟蹤儀精準定位至預計手術位置，并按照規劃路徑與醫生協作，進行截骨操作，隨后由醫生安裝人工關節假體。
「手術機器人使醫生的腦、眼、手，得到了提升和延伸。」這場手術的主刀者林進對健康界表示，機器人可以幫助醫生實現精準定位，截骨的定位、假體安放的位置，都能夠按照預先設定的方案完成，并且不會對骨骼、軟組織有太多侵襲，手術創傷小、出血少、過程安全、患者恢復快。
北京協和醫院骨科主任醫師林進在骨科手術機器人輔助下進行截骨操作
然而，在國內，像這樣由機器人輔助的骨科手術案例并不多。
從應用場景來看，骨科手術機器人主要應用于關節置換術（膝關節或髖關節）、脊柱手術，以及創傷中的骨折復位（多為在研）等。根據弗若斯特沙利文的資料顯示，2020年中國機器人輔助關節置換手術數量僅為243例，滲透率不足0.1%；而同期美國的機器人輔助關節置換手術數量高達10萬例，滲透率為7.6%。
天智航在國內骨科手術機器人市場占據絕對優勢，據其招股說明書披露，截至2019年末，其骨科手術機器人產品已在國內74家醫療機構投入臨床使用，累計實施 5371 例脊柱手術。但單臺機器的使用頻率并不高，據國盛證券統計，2016—2019年，天智航單臺骨科機器人在醫院的平均使用頻率分別僅為12例、47例、64例、73例。
為何擁有一定優勢的骨科手術機器人，在國內推廣應用情況不佳呢？
有醫生發文指出，目前骨科脊柱手術機器人只是幫助大夫定位，提供導針置入路徑而已，解決的是手術中的次要矛盾，而非矯形、減壓等主要矛盾，算不上「雪中送炭」，至少現在還只屬于「錦上添花」。
但這朵「花」的耗費不菲。
一臺手術的收費通常包含手術費、麻醉費、輸血費、藥費、耗材費等。據統計，目前，機器人輔助骨科手術已經在北京、天津、吉林、安徽、河北、山東等18個省/市納入臨床收費目錄，在患者手術的結算單中，骨科手術導航定位機器人的使用費（即「開機費」）作為新增項目單獨收取。
根據北京市衛健委在官網公布的《2019年第一批新增醫療服務價格項目規范》，2019年，機器人輔助骨科手術在北京市海淀醫院和垂楊柳醫院收費為3.9萬元。
另據國盛證券資料顯示，2020年，北京積水潭醫院根據手術復雜程度分檔，機器人輔助骨科手術收費在1.8萬元至4.5萬元；濟南市第三人民醫院和煙臺市煙臺山醫院機器人輔助手術收費，根據手術情況，大體在0.7萬元至1.5萬元。
據北京某大型三甲綜合醫院一位骨科主任醫師向健康界透露，2019年該院引進骨科手術機器人后，采用機器人輔助脊柱手術費的最初定價為4.4萬元，后根據手術復雜程度分檔，將費用調整為2.2萬元、3.3萬元、4.4萬元三個級別。
「實際上，價格調整前后，醫院機器人輔助脊柱手術數量沒有明顯變化。」該主任醫師表示，在患者自費的情況下，愿意增加支付2萬元以上機器人使用費的患者，并不多。
單從手術費用來看，機器人輔助骨科手術，對于患者而言似乎并不是一項「經濟」的選擇。然而，如果從整體診療費用來看，未必不「經濟」。
「傳統手術需在患者體內植入金屬接骨板系統，這些耗材價格昂貴，而采用機器人輔助手術，大部分情況下僅需在患者體內植入幾枚螺釘，將極大地減少患者的花費。」北京積水潭醫院副院長、北京市創傷骨科研究所常務副所長吳新寶對健康界表示。
「高不成，低不就？」
北京市醫保局會同市衛健委、市人社局曾于2021年8月發文，規定自2021年10月23日起，機器人輔助骨科手術進入北京甲類醫保支付目錄（可100%報銷），項目價格定為8000元/次；一次性機器人專用器械獲得北京乙類醫保支付（可報銷70%）。
納入醫保之后，醫院骨科手術機器人的開機率是否有所提升呢？
前述主任醫師對健康界表示，采用機器人輔助脊柱手術的數量變化「并不明顯」。
「與患者的選擇意愿相比，醫生的使用意愿，才是影響機器人開機率的關鍵。」該主任醫師認為，目前臨床使用的骨科手術機器人還達不到醫生所期望的目標，對復雜、高難度脊柱手術還起不到很好的輔助作用。
對于脊柱手術而言，一方面，手術規劃還需由醫生來完成；另一方面，機器人的三維影像掃描功能并非實時的，術中患者體位可能發生變化，導致與術前CT掃描結果存在一定差別，進而影響機械臂定位的精準度。對于經驗豐富的醫生而言，即便沒有機器人輔助，也可以將螺釘較為精準地植入患者體內。
「現在骨科手術機器人的狀態，我感覺是有點「高不成，低不就」的狀態，復雜的手術用不上機器人，能夠用機器人的手術，相對來說又比較簡單。」該主任醫師進一步補充，在使用手術機器人之前，需要花費一定時間做系統對接和調試，增加了手術的時間成本。
不過，亦有專家對手術機器人表示支持。
「人總有打盹兒的時候，人總有哆嗦的時候，即便是高級專家也有，這是人的弱點，但機器不會。」吳新寶坦言，目前投入臨床使用的機器人的確功能還不全面，主要用于「定位」、「瞄準」等功能，尚無法完成像輔助骨折復位這樣更復雜的功能要求，但機器人帶來的改變是顛覆性的，如果因為初期它的功能較為基礎就放棄使用，其實是在扼殺未來。
林進對健康界表示，自己目前已基本上不再做傳統方式的關節置換手術。「人的精準度和機器人的精準度是有顯著差異的，既然有更好的手術方式，為什么還死咬著古老的方法？」
減少外科醫生的疲勞和顫抖，減少術中醫生透視次數和時間，減少醫生和患者的輻射劑量，提高操作器械的準確性和精確度...機器人輔助手術的優點鮮明，但與傳統手術相比，究竟哪項才是更優選，現在可能還難以定論。
患者的意愿、醫生的意愿、機器人的功能水平，以及「開機費」，都在左右著手術機器人的普及應用。
業界對此看法不一，但在骨科手術機器人的價值方面達成共識——手術機器人是實現精準醫療的非常有必要的工具，尤其是對推動醫療同質化發展，具有重要意義。
「通過機器人輔助，不同級別的醫院、不同級別的醫生，能達到同質化的治療效果。普通的醫生能夠做較高難度、較復雜的手術；有經驗的醫生借助機器人，能夠使手術效果更加精準、更加安全、更加省力。」前述主任醫師同時也表示。
吳新寶也指出：「從設計之初，骨科手術機器人的定位就相當于頂級骨科專家，即使是一名住院醫生，只要懂解剖，就可以在機器人的輔助下完成和頂級專家一樣的手術操作。」
「未來手術機器人更適合二級甚至二級以下的醫院，只要進行機器人相關培訓并按標準操作，低級別醫院的醫生，也能達到可靠的手術效果。」林進表示，手術機器人可以幫助縮短醫生的學習曲線。
他認為，過去年輕的骨科醫生要成長為主刀，需要幾十臺或上百臺手術的訓練，但在機器人的輔助之下，不到10臺手術，醫生便能獨當一面，前提是醫生具備一定的外科手術基礎和骨科經驗。
在我國，優質醫療資源主要集中在北上廣深等大城市，基層醫療服務能力較為薄弱。根據國家衛健委數據，截至2020年末，全國醫院總數為35394個，其中三級醫院2996個（其中三級甲等醫院1580個），二級醫院10404個，一級醫院12252個，未定級醫院9742個。如何快速提升基層醫生的醫療技術水平，如何讓偏遠地區的患者享受到大醫院的診療服務，是現階段中國面臨的難題。
「借助手術機器人和5G網絡技術，身在北京、上海的頂級專家可以遠程指導偏遠地區醫院的醫生做手術，為其規劃手術方案，真正實現讓患者『大病不出省』，同時又能得到同質化的高水平治療。」吳新寶說。
開機費定價「打骨折」？
2021年9月，天智航負責人曾樂觀地對投資者表示：「機器人輔助骨科手術進入北京醫保是有標桿意義的，后續進入其他地區醫保會逐步加速。」
然而，事情發展并沒有想象中順利。比加速進醫保更快到來的，是定價調整。
2022年3月初，一份關于征求骨科「手術機器人」輔助操作價格的便函文件在互聯網上傳開。根據該文件顯示，國家擬在人工椎體國采啟動前，對機器人輔助骨科手術收費進行大調整，以確保醫療服務和收費質價相符。
該文件將骨科手術機器人收費標準作了如下劃分：
1.手術機器人只具備和發揮導航定位功能的，每例手術加收比例最高不超過40%，核心術式價格每例5000元以上的，加收標準按每次2000元封頂。
2.手術機器人在醫務人員支配下完成或參與完成部分手術操作的，加收比例不超過80%。
3.手術機器人在醫務人員支配下完成或參與完成全部手術操作的，以及進行遠程手術操作的，可適當放寬加收比例。
4.加收標準包含導航定位工具包（包括但不限于基座、跟蹤器、連接器、標定器、引導管、套筒、固定器等），以及「手術機器人」使用過程中消耗的其他耗材費用。
現階段，大部分國產骨科手術機器人都只是起導航定位作用，如果參照標準（1）進行收費，包括導航定位工具包及手術機器人使用過程中消耗的其他耗材在內，每例機器人輔助骨科手術，將最多只能在傳統手術基礎上加收2000元。
「醫院要考慮收支平衡，一臺骨科手術機器人的價格普遍在1000萬元以上，如果『開機費』定價過低，醫院很難收回成本，將不會再有動力引進機器人。」前述主任醫師表示。
「目前中國骨科手術機器人的行業水平已經有領先國際的勢頭，但如果收費標準這么定的話，對于行業的打擊，將是毀滅性的。」吳新寶強調，市場是講究實際效益的，如果產品無人購買，將不會再有人進行進一步研發。
「骨科手術機器人是集基礎和臨床醫學、人體工程學、機械電氣工程學及計算機科學等多學科于一體的高科技醫療器械產品，它的研發投入、材料成本、人力物力消耗等等，難以想象是這種定價可以覆蓋的。」林進說。
3月30日，進一步明確消息傳來——國家醫保局、國家衛健委聯合發布《關于國家組織高值醫用耗材（人工關節）集中帶量采購和使用配套措施的意見》（醫保辦發〔2022〕4號）（以下簡稱《意見》）。
根據《意見》，公立醫療機構采用「手術機器人」等智能化系統輔助手術操作的，按照智能化系統的實際功能，以「人工關節置換術」項目價格為基礎上浮一定比例加收，不單獨設立收費項目。
「現在手術收費是很低的，人工關節置換術這么高級的手術，價格還不到3000元，如果在這個價格基礎上按比例加收，作為機器人的開機費用，我覺得只有用兩個字來形容，那就是『荒唐』。」北京某三甲醫院骨科專家說。
現階段優勢不突出，是否應在收費上給予政策支持
骨科常被稱為「外科老大」，卻在手術機器人的應用上，并不爭先。
進入21世紀以來，機器人系統在外科手術中的使用大大增加。普外科、泌尿外科、婦科等等，已經借助腔鏡機器人系統走到了微創機器人外科的前面，甚至將機器人手術放在了住院醫師規范化培訓中。
而很多中國骨科醫生還在徒手打釘子、上鋼板、換關節和進行內鏡微創手術，幾十年過去了，可能區別只在于鋼板換了新型號，釘子換了新款式，關節換了新界面，微創出了一些新術式。
「在過去很長一段時間，關節置換的術式、理念、材料、器械等僅僅有一些小的進步和改變，其實沒有真正的革命性變化，直到『人工智能』出現。」林進表示。在林進看來，手術機器人不僅是潮流，更是必然的發展趨勢，所以我們應該了解它、正視它、適應它——我們已經進入智能外科的新時代。
經過30余年發展，目前全球范圍內已開發出多款商業化使用的手術機器人，涵蓋脊柱外科、關節外科、創傷骨科等領域。國外布局骨科手術機器人賽道的公司有史賽克、美敦力、強生、捷邁邦美、施樂輝等。我國起步較晚，但近年來發展迅速，已有多家國內企業進軍該領域，例如天智航、和華瑞博、微創醫療、威高集團、羅森博特等。
骨盆骨折閉合復位是創傷骨科中公認最難的手術操作，如果將四肢骨折比喻成「筷子斷了」，那么骨盆骨折就好比「碗碎了」，復位難度極大。
美、日、德等國家相繼開展了骨盆骨折復位機器人的研發，但至今仍未有系統能進入臨床應用。
2021年12月，世界首個智能化骨折復位機器人在北京積水潭醫院成功完成22例科研臨床試驗，標志著我國骨科手術機器人的技術實力達到了國際領先水平。
「傳統骨盆骨折復位手術，主要依靠醫生經驗；在多人牽引輔助下，由術者徒手閉合復位，不僅耗時耗力，而且復位效果難以保證。」吳新寶表示。
骨盆骨折復位機器人則完全顛覆了傳統的「端對端」的復位理念，通過術前CT三維重建，機器人系統會智能規劃出最佳骨折復位位姿。術中，機器人在實時3D導航、力位協同控制下，能夠精準、安全地完成骨盆骨折自動復位。
從需要醫生規劃手術方案，到人工智能自動手術規劃；從靜態3D導航，到實時動態3D導航；從單純的導航定位，到力位協同控制、自動復位，骨科手術機器人正在逐步「進化」成醫生所期望的手術第一助手。
國際著名學術期刊《科學》雜志子刊《科學機器人》，將醫療機器人的自動化程度劃分為了 6 個階段：無自動化、機器人輔助、任務自動化、條件自動化、高度自動化、完全自動化。目前市場上大部分骨科手術機器人都處在「機器人輔助」階段，毫無疑問，自動化是未來發展趨勢。
「可能現階段骨科機器人表現出來的優勢還不是那么突出，但它帶來的是質的飛躍，未來必將有非常好的前景。」
林進認為，國家應當從醫保政策、物價政策、準入政策等各方面扶持創新企業的發展，醫院亦有責任、有擔當引進前沿設備，尤其是大型公立醫院要起到對行業的引領作用。
「手術機器人顛覆了傳統治療理念，體現了‘高科技助力更健康的治療’，其價值是無限的，在產業發展初期，國家應當在收費上給予一定政策支持。」吳新寶表示。
未來已來，時間，會告訴我們真正的答案。
健康界出品
撰文｜申夢霞
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