國常會部署更多門診費用納入醫(yī)保報銷，專家：可以預防患者小病轉(zhuǎn)大病風險(2022年試管嬰兒費用醫(yī)保可以報銷嗎)
據(jù)中國政府網(wǎng)消息，4月7日，國務(wù)院總理李克強主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用范圍。
紅星新聞記者梳理發(fā)現(xiàn)，本次會議提出的職工醫(yī)保主要將有四方面變化，其中包括將更多門診費用納入醫(yī)保報銷、改進個人賬戶計入辦法、家庭成員共享個人賬戶、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理。
其中，有關(guān)單位為職工繳納的醫(yī)保費用將不再計入個人賬戶引發(fā)輿論關(guān)注。4月8日，中國社科院世界社保研究中心執(zhí)行研究員張盈華在接受紅星新聞采訪時解釋，這部分錢將用于社會互助共濟，短期看個人賬戶的錢的確減少了，但從長遠看，這反而更利于個人未來的醫(yī)療保障。
▲民眾在青海一家醫(yī)院窗口刷卡繳費。張?zhí)砀?攝 圖據(jù)中新網(wǎng)
更多門診費用將納入醫(yī)保報銷
專家：將顯著減輕多發(fā)病、常見病患者醫(yī)藥負擔
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是促進全民健康和構(gòu)建高效公共衛(wèi)生體系的重要措施。會議指出，我國新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對減輕群眾就醫(yī)負擔、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。
我國職工醫(yī)保制度建立于1998年，自2009年新醫(yī)改啟動以來，我國醫(yī)改工程已取得顯著成效。根據(jù)2021年發(fā)布的《全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計調(diào)查報告》數(shù)據(jù)，居民在縣域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)就診的比例達87.1%，基本醫(yī)保覆蓋率達96.8%。
醫(yī)保報銷關(guān)乎百姓的錢袋子，將更多大病納入報銷范圍一直是民生所向。從2009年到2019年，我國居民人均醫(yī)療花費年均增長13.6%， 高于人均國民生產(chǎn)總值的年均增長率。而近年來，隨著醫(yī)改工作的推進，目前已將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報銷。
眼下，仍有不少費用負擔較重的門診疾病尚未納入醫(yī)保范圍，且過去基本醫(yī)保制度多以保住院為重心。一份數(shù)據(jù)顯示，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例達80%以上，但門診保障卻相對薄弱，大部分門診費用仍需通過個人賬戶支付。
為此，此次國常會明確要求，要逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。
“如果沒有門診共濟，那么一般常見病都要靠自費或自己從個人賬戶支付?！敝袊缈圃菏澜缟绫Ｑ芯恐行膱?zhí)行研究員張盈華解釋，從現(xiàn)實來看，目前我國大部分地區(qū)還未實現(xiàn)門診統(tǒng)籌，沒有報門診報銷的渠道，僅有部分如像腎衰竭透析的特病大病才能實現(xiàn)部分報銷。
而本次國常會敲定了門診共濟保障，預計用三年時間逐步的試點推開，就意味著多發(fā)病、常見病患者，在門診時便可報銷其保障范圍內(nèi)的藥費，而這對這部分人來說，將顯著減輕其看病的費用負擔。
張盈華指出，過去部分常見病不會被報銷，即便報銷也是在患者住院的基礎(chǔ)上，但實現(xiàn)門診共濟后，就意味著常見病患者無需等到病情嚴重到住院才可享受報銷，而可以實現(xiàn)門診治療就能享受到這項惠民政策。在此基礎(chǔ)上，就可以達到患者預防小病轉(zhuǎn)大病的風險。而在張盈華看來，這也是此次門診統(tǒng)籌體現(xiàn)的一大惠民政策。
對于要求實現(xiàn)政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步這一規(guī)定，張盈華分析認為：“如果這個比例太低，就起不到減輕患者負擔或門診互助共濟的作用?！蹦敲?，從0直接實現(xiàn)50%起步的變化，是否在推行上存在困難？對此，張盈華解釋，報銷并不是針對所有疾病，也并非所有門診費用都將從50%起步報銷，而是依據(jù)保障目錄實行，因此不會造成支付基金過重的的壓力負擔。
單位繳費不再計入個人賬戶，這部分錢去哪兒了？
專家：實現(xiàn)更多人的互助共濟，從長遠看更有利個人保障
企業(yè)為職工繳納醫(yī)療保險是醫(yī)保體系建設(shè)的一項重要內(nèi)容。從醫(yī)保參保覆蓋體系來看，根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)34423萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%；在參加職工基本醫(yī)療保險人數(shù)中，在職職工25398萬人，退休職工9025萬人。
而對于醫(yī)保基金的管理模式，從1998年我國職工醫(yī)療保障制度建立之初便已明確，醫(yī)?；饘嵭薪y(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的方式，即統(tǒng)賬結(jié)合。換言之，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費則分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。
從現(xiàn)行規(guī)定來看，改革前醫(yī)保個人繳費的全部和單位繳費的30%計入個人賬戶。而本次會議則明確提出，在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費則全部計入統(tǒng)籌基金。這意味著，于在職職工而言，單位繳費部分全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，個人賬戶僅有個人繳費劃入。
對于此項改革的意義，在張盈華看來，主要基于兩方面考慮。她解釋稱，首先，從共濟角度而言，由于統(tǒng)籌基金是實現(xiàn)社會共濟的效用，且主要用于減輕住院家庭負擔過重的問題。因此，不再單獨將單位繳費部分劃出去，即可保證單位所有的繳費都用以實現(xiàn)社會共濟。
另一方面，是基于目前醫(yī)?；鸪渥愣取堄A解釋，眼下不少地區(qū)醫(yī)保基金仍有壓力，而通過此種方式，也將進一步增加醫(yī)?；鸬呢攧?wù)能力。
那么，本該進入個人賬戶的錢，去了哪里呢？甚至有輿論指出：“如果我不生病，那是否意味著本該劃入個人賬戶的錢，就給別人用了？就此，張盈華指出，從短期看，對健康人來說或許意味著匯入個人賬戶的錢會減少，但從長期看，人終究會生病，因此這一舉措將會讓更多人在未來得到更好更多醫(yī)療保障。
實際上，對這部分錢的去處，根據(jù)國家醫(yī)保局去年8月發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見(征求意見稿)》來看，其中明確：調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。
“任何一個國家，其醫(yī)療保險的繳費，都是納到一個大池子中，以此實現(xiàn)社會互助共濟?！睆堄A表示，目前我國仍將個人繳費劃入個人賬戶，只是將單位繳費拿出用以全社會的互助共濟，這是從防患于未然的角度來實行的制度政策。而實際上，其他不少國家甚至還會將個人繳費也拿出作為統(tǒng)籌共計。因此，在張盈華看來，在職職工不必太擔心這部分錢“被浪費”。
個人賬戶將實現(xiàn)家庭成員共享
專家：有助于提高個人資金使用效率，減輕家庭醫(yī)療負擔
會議要求，要拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟，可用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔費用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費。
實際上，目前已有部分地區(qū)開始了這一改革探索。紅星新聞記者查詢發(fā)現(xiàn)，截至目前，北京、上海、浙江、廣東、山東、福建等地均在推進關(guān)于職工基本醫(yī)?；ブ矟南嚓P(guān)探索。如去年4月，福建發(fā)布《福建省基本醫(yī)療保險家庭共濟賬戶使用管理辦法（試行）》明確：
可從參保職工個人賬戶中劃出部分資金（2000元以上）設(shè)立家庭共濟賬戶，用于本人及其未成年子女、配偶等直系親屬之間健康綜合保障。共濟賬戶可用于支付門診和住院費用、接種二類疫苗、定點零售藥店購藥、體檢、繳納參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保費和其他符合個人賬戶支付范圍的費用。
對于此項改革的現(xiàn)實意義，在張盈華看來，其直接作用就是減輕家庭成員負擔。
“過去常發(fā)生家庭成員偷偷拿職工醫(yī)?？ㄈニ幍曩I藥，我們覺得這不合規(guī)，但這恰好說明，我們社會有這樣的需求。”張盈華表示，過去職工個人賬戶的基金，很多錢被閑置，而家里人生病卻用不上，這實際也是一種資源浪費。而在改革后，就意味著卡中的錢可以用來給家庭成員或者其直系親屬買藥等，實際就是實現(xiàn)了家庭共濟，提高了他資金使用的效率，以此來減輕家庭的醫(yī)療負擔。
同時，針對本次會議提出的醫(yī)改要求，張盈華認為：“這是符合大多數(shù)人利益的改革，因此改革阻力并不會太大。”但她同時指出，在整個改革過程中，首先需要的是老百姓轉(zhuǎn)變觀念，尤其在單位繳納部分不劃入個人賬戶這一環(huán)節(jié)上，不應該只看到個人資金減少，更應該看到保障未來健康的更長遠實惠。
紅星新聞記者 楊雨奇 嚴雨程 北京報道
編輯 陳怡西
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